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1、入户调查登记表州（市）县（市区）乡（镇）行政村组户主基 本情况姓名性别出生年月家 庭上年 收入情 况经营性收入（元）工资性收入（元）收入稳定性：财产性 收入（元）补贴性收入（元）家 庭现住 房情况结构类型建筑面积（平方）人均 建筑面积（平 方）安全稳固性：家 庭财产 状况经营性设施经营性实体外购房产（平方）家 庭成员 结构姓名/性别出生 年月/与户 主关系身份证号码文化程度从业状况健康状况户主家庭生产 生活条 件水田面积旱地面积林地面积种植 业品种/数量养殖 业品种/数量耕畜状况生活用车状况农机（具）状况电视机状况洗衣机状况电冰箱状况万元，家庭成 万元，家庭成员向他人借款欠款余额万元；二是债权
2、情况，其中家庭成员在银行存款余额入户调查人签字：户主签字：参考指标：家庭债权债务情况，一是债务情况，其中家庭成员银行贷款余额员借给他人资金余额万元入户调查时间：年 月曰入户调查登记表填表说明1本表每户一张，作为贫困对象评议依据。由村委会汇总建档。2经营性收入：是指扣除经营性支出后的收入。3.工资性收入：是指在劳动雇佣关系下通过劳动获得的收入。4财产性收入：是指依托私有财产产生的价值。如房屋（土地）租金收益，投资收益等。5补贴性收入：是指享受某种扶持或福利政策所获得的收入。6.收入稳定性：要对各项收入的稳定性进行简要描述。例如：经营性收入为从事养牛和养猪收入， 相对较为稳定；工资性收入为临时工计
3、时工资，不稳定。7结构类型：是指房屋的构造或材质，如：砖混、有（无）梁柱砖木、有（无）梁柱土木、有（无） 梁柱石木等。8.安全稳固性：对房屋安全稳固性进行简要描述，例如：“安全、基本安全、需加固修缮、需重建” 等。由调查人员评估，具体标准可参照相关指标结合当地实际情况酌定。9经营性设施：是指家庭成员有1人（或以上）自有（或与别人共有）的经营性设施，例如：经营 性车辆、经营性房（地）产、经营性机械设备等。填写具体设施名称。10经营性实体：是指家庭成员有 1人（或以上）创办（或参与）的经营性实体。填写具体经营实 体名称，以及经营规模。11外购房产：是指除本表“家庭现住房情况”以外的住房，填写建筑面
4、积。12文化程度：以最高毕业文凭为准。如果正在就学，填就学情况，例如：就读高一、就读大二。13从业状况：根据实际现状，填写“在家务农、本村镇务工、乡（镇）外县内务工、县外省内务 工、省外务工、无业”等。14健康状况：分为健康、大病、长期慢性病、残疾4类，除填写“健康”外，属于大病或长期慢性病的，填写具体病种，例如：肺癌、糖尿病、高血压；属于残疾的，按照残疾证注明种类填写。15水田（旱地）面积：是指家庭所有水田（旱地）面积合计，单位为“亩”。旱地如果是水浇地，要注明。16林地面积：是指家庭所有林权证面积，单位为“亩”。17种植业品种/数量：填写具体的品种，例如：水稻、玉米、烤烟、咖啡、橡胶、甘蔗等。“/”左边填品种，右边填数量。18养殖业品种/数量：填写具体的品种，例如：生猪、肉牛、蜜蜂、鸡鸭等。“/”左边填品种，右边填数量。19耕畜状况、生活用车、农机（具）、电视机、洗衣机、电冰箱等状况：根据物件品种具体情况进 行简要描述，例如：耕牛2头；微型车（二手）1辆、手扶拖拉机1台、18吋液晶电视1台、海尔单门 冰箱1台。20.入户调查人签字：参与调查人员共同签字。
