无创高频振荡通气模式在极低出生体重儿呼吸支持中地应用

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1、【新生儿疾病研究】无创高频振荡通气模式在极低出生体重 儿呼吸支持中的应用本文刊于：中华儿科杂志 , 2017,55(03): 177-181 作者：王 红 施丽萍 马晓路 林慧佳 许燕萍 杜立中单位：大学医学院 附属儿童医院新生儿重症监护病房 摘要 目的评价经鼻 无创高频振荡通气 (nHFOV) 在极低出生体重儿呼吸支持中的 有效性和安全性。方法 2016年 1至 10 月大学医学院附属儿童医院新生儿重症 监护病房 (NICU) 中共有 36例极低出生体重儿应用 nHFOV ， 其中男 24例、女 12 例，出生胎龄 (27.52.5)周，出生体重 (980 318)g,回顾性病例对照的方法调

2、查分析极低出生体重儿应 用 nHFOV 的参数设置、不良反应、应用前后呼吸功能的变 化及最终结果。 nHFOV 应用前后比较采用 t 检验或两相关样 本比较的非参数检验， 不同治疗方式组间比较采用x 2检验。 结果 36例患儿中共有 32例(89%)切换为 nHFOV 后避免了气 管插管。 17 例患儿在其他无创辅助通气支持失败后进行营救 性治疗， 19例从气管插管机械通气模式直接改nHFOV 预防性治疗。营救性治疗患儿应用nHFOV后24 h呼吸暂停的次数、血氧饱和度(SpO2)低于0.85的次数、动脉血二氧化碳分 压(PaCO2)水平及吸入氧浓度(Fi02)均较应用前24 h明显下 降(1

3、.21.1)比(6.32.1)次， (1.11.2)比(4.31.5)次， (43 8)比(56 10)mmHg, 0.30 0.07 比 0.39 土 0.11, 1 mmHg =0.133 kPa, t= 7.562、8.913、4.179、3.437, P 均 2 及 PaCO2 水平与应用前差异均无统计学意义 0.42 0.12比 0.40 0.10, (49 8)mmHg 比(48 7)mmHg , t= 0.872、0.501, P 均0.05，但平均气道压较前下降 (7.9 2.6)比(9.6 1.6)cmH2O , 1 cmH2O = 0.098 kPa, t= 2.198,

4、P= 0.041。4 例患儿发生鼻中隔黏膜损伤，无其他不良反应。结论 nHFOV 作为一种新的无创辅助通气模式在极低出生体 重儿中的应用安全有效，可以作为其他无创辅助通气支持失 败后的治疗或有撤机失败高风险患儿的预防性治疗，从而避 免气管插管机械通气。随着极低出生体重儿存活率的上升，其相关并发症也越来越 高。支气管肺发育不良(BPD)是影响极低出生体重儿死亡和 预后的主要疾病之一， 呼吸机相关性肺损伤在 BPD 的发生中 起了非常重要的作用。气管插管机械通气在极低出生体重儿 中的应用已被证明与一系列呼吸机相关性肺损伤相关，包括 BPD、呼吸机相关性肺炎、气漏综合征等1,2。为了尽可能地减少呼吸

5、机相关性肺损伤， 多种无创辅助通气 (noninvasive ventilation, NIV) 模式已被应用于临床，主要包括高流量鼻导 管通气，经鼻持续气道正压通气 (NCPAP) ，经鼻间歇正压通 气(NIPPV)等，但研究报道极低或超低出生体重儿应用这些 模式的改用有创呼吸支持率仍高达40%44%3,4。近几年， 一种相对较新的 NIV 模式，经鼻无创高频振荡通气(noninvasive high frequency oscillation ventilation, nHFOV) 逐渐应用于临床，该模式通过经鼻通气管、面罩或鼻咽管将 振荡压力波作用于肺部而发挥呼吸支持作用 5,6 。但有

6、关 nHFOV 的临床研究较少， 本研究总结大学医学院附属儿童医 院新生儿重症监护病房 (NICU) 应用 nHFOV 的经验，分析其 参数设置、有效性、安全性及对呼吸功能的影响，为进一步 临床应用提供依据。 对象和方法一、对象本研究系回顾性研究，采取病例自身对 照的研究方法，获大学医学院附属儿童医院伦理委员会审批 (2015IRB 027)。2016年 1至 10月大学医学院附属儿童医院NICU 中共有 36例极低出生体重儿应用 nHFOV 支持，作为研究对象，其中 男 24 例、女 12 例，出生胎龄 (27.5 2.5)周，出生体重 (980 318)g； 17例患儿为营救性治疗， 19

7、 例为预防性治疗。营 救性治疗定义： 其他 NIV 模式失败， 即出现 (1)需要吸入氧浓 度(FiO2)0.50才能维持血氧饱和度 (SpO2) 0.850.93; (2)频 发呼吸暂停(4次/h以上)或严重呼吸暂停需面罩加压给氧超 过1次/h以上；(3)严重二氧化碳潴留，动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)65 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)和 pH2 : 0.300.50; 平均气道压(MAP) : 812 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa),和 (或)曾有撤机失败经历。二、方法 1临床资料采集：收集所有患儿的临床资料，包括出生胎 龄、 出生体重、性

8、别、基础疾病； nHFOV 前的呼吸支持模式 及参数、呼吸暂停及 SpO2水平、PaC02水平；nHFOV的参数、使用时间、呼吸暂停及 PaCO2水平；nHFOV后72 h、7d是否再次气管插管机械通气；nHFOV可能的不良反应：鼻中隔损伤、鼻腔黏稠分泌物致气道堵塞、腹胀、肠穿孔、新 生儿坏死性小肠结肠炎、颅出血。2nHFOV 应用的设备：无创高频呼吸机 型号： 3090 (MedinCNO) ，德国，高频振荡通气模式， 以下简称 Medin ， 通过振荡气流在发生器中产生频率为520 Hz的振荡压力，其振幅调节围为110级；有创高频呼吸机型号：SLE 5000Infant Ventilato

9、r，英国，HFO 模式，以下简称SLE 5000采用双孔鼻塞通气管，在患儿回路产生无创高频振荡通气压 力。3nHFOV 参数的设置及调整： (1)nHFOV 的起始参数设置：频率：712 Hz :振幅：Medin(410级)、SLE 5000(1225 cmH2O)，以颈部及胸廓有良好的振荡为基础，然后根据血气 PaCO2 进一步调整； MAP : Medin(5 10 cmH2O )、 SLE 5000(715 cmH2O) ，根据胸部 X 线片调整以保持两肺 下缘在第89后肋间。nHFOV切换为其他NIV的参数要 求：MAP2O ;无频繁或严重呼吸暂停；PaCO2在允许围； FiO220.

10、60 , SpO22265 mmHg , pH4 .定义：呼吸暂停是指呼吸停止时间超过20 s,或7。先天性肺炎的诊断标准参照实用新生儿学(第 4版 )8 。三、统计学处理采用 SPSS 16.0软件进行统计分析，正态分 布计量资料以土 s表示，非正态分布资料以M(Q1, Q3)表示，治疗前后对照比较采用配对样本均数的 t 检验或两相关样本 比较的非参数检验，不同治疗方式组间比较采用x2检验，P结果一、一般资料36例患儿nHFOV应用时日龄为 24(13, 48)d，体重为(1 449 692)g ;基础疾病为BPD 27例(75%)，先天性肺炎8例(22%), 呼吸暂停 1 例(3%)；营救

11、性治疗患儿的出生胎龄和体重为(26.9 1.5)周、(911 171)g，应用时日龄和体重为 22(13,38)d、(1 196 445)g，预防性治疗患儿的出生胎龄和体重为 (27.6 2.2)周、(1 042 402)g，应用时日龄和体重为 28(13, 70)d、 (1 675 800)g。二、 nHFOV 的应用指征、结果及呼吸参数 36例 nHFOV 支 持患儿中 32例(89%)切换成 nHFOV 后避免气管插管。营救 性治疗及预防性治疗两组患儿的呼吸参数见表 1。 17例营救 性治疗患儿的原呼吸支持模式分别为 1 例高流量鼻导管吸氧、4例NCPAP、2例双水平正压通气、10例NI

12、PPV，在nHFOV 支持72 h及7 d各有1例再次气管插管机械通气。 19例预防 性治疗患儿中分别有 7例从高频振荡通气、 12例从同步间歇指令通气模式直接拔除气管插管改 nHFOV 支持。预防性治 疗患儿共有2例在nHFOV支持72 h再次气管插管机械通气。 三、nHFOV治疗前后呼吸功能、Fi02、PaCO2水平的变化营救性治疗患儿应用 nHFOV后24 h呼吸暂停、SpO2低于 0.85的次数、PaCO2水平及FiO2均较应用前24 h明显减少 (P均表2)。预防性治疗患儿的PaCO2水平在撤机前与nHFOV 后24 h差异无统计学意义(P0.05)；撤机后24 h的FiO2与撤 机

13、前差异均无统计学意义 (P0.05), MAP 较撤机前明显下降 (P 表 3)。四、 nHFOV 的不良反应及两种不同呼吸机 nHFOV 模式的比较 36例患儿中有 4例发生鼻中隔损伤， 其中 3例发 生在 SLE 呼吸机的应用过程中，无腹胀、肠穿孔、新生儿坏 死性小肠结肠炎、 颅出血等不良反应。 Medin 与 SLE 5000两 种不同呼吸机模式的避免气管插管成功率和不良反应的发生率差异均无统计学意义 (13/15比19/21 , 1/15比3/21, x 2 =0.129、0.51, P= 0.56、0.44)。讨论 nHFOV 作为一种相对 较新的NIV模式，被证实可以降低 PaCO

14、2水平，促进肺泡 复、改善氧合功能，减少呼吸暂停次数，从而减少高危患儿 的气管插管几率 6。已有相关的实验和临床研究，但报道较 少。De Luca等9曾采用SM3100A的模型肺实验研究 nHFOV 的有效性及影响因素，得出 nHFOV 应用普通鼻塞管是可行 的，呼吸机的潮气量受鼻塞大小的影响； 1998年 van der Hoeven等5报道21例新生儿在NCPAP支持失败后改nHFOV 支持，其 PaCO2 水平从 8.3 kPa 降至 7.2 kPa。Colaizy 等10将14例患儿nHFOV支持2 h后改NCPAP，发现患儿 的经皮二氧化碳水平明显下降。以上两项研究均没有报道 nHF

15、OV 避免气管插管和呼吸暂停改善情况。20 1 5年加拿大Mukerji 等6回顾 nHFOV 在 NICU 的应用， 报道 58%患儿成 功避免气管插管， nHFOV 可减少呼吸暂停、 SpO2 或心率下 降的次数，降低 FiO2 的要求，进一步证实是有效的辅助通 气模式，可减少高危儿气管插管的风险。本研究应用两种不 同呼吸机的 nHFOV 模式在极低出生体重儿中进行了 nHFOV 的呼吸支持治疗，总体有效率达89%。营救性治疗患儿在其他 NIV 失败后改 nHFOV 治疗，其中 88%成功避免再次气管 插管，应用后二氧化碳潴留及呼吸暂停的发作明显好转，证 实 nHFOV 是一种有效的 NIV 模式，可减少气管插管风险。 nHFOV 在 NICU 的应用指征尚无统一的标准。 在以往的研究 中， nHFOV 大多作为 NCPAP 失败后的二线治疗 5，但也有 在停止气管插管机械通气后直接 nHFOV 维持1 1 ，且大部分 应用于体重 1 2的研究中， nHFOV 用于新生儿暂时性呼吸困 难的治疗，发现可以缩短患儿呼吸窘迫的病程 12。 Yoder 等13还将 nHFOV 成功地应用于 60例患儿的转运中，未发 生需要气管插管的情况。本研究中，无论是预防性还是营救 性应用 nHFOV 均有效地避免气管插管，这些患儿中75%为BPD患儿，应用日龄为24(13,