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1、上海市水利(水务)建设工程安全质量监督申报表 编号：工程概况建设单位项目负责人电话项目名称是否市重大工程建安工作量 万元项目地址 区（县）项目规模、内容报监资料(1)项目立项批文号(6) 工程施工合同(份)(2)建设工程规划许可证号(7) 工程监理合同(份)(3)施工图审查通过证号(8) 施工单位资质证书(份)(4)监理中标通知书(9) 监理单位资质证书(份)(5)施工中标通知书(10)项目IC卡报建号申报单位建设单位公章：法定代表人签章：申报日期： 年 月 日监督机构监督受理专用章：经办人：经办日期： 年 月 日备注填写说明：1、本表（除编号、监督机构、备注外）由建设单位如实填写清楚。2、本
2、表一式五份，质监站三份，建设单位一份，施工企业一份。3、请用钢笔填写。4、具体内容：（1） 建安工作量为土建、安装及其他工作量的总计；（2） 项目规模、内容为建安工作范围、内容、数量所包括的具体项目。上海市水利(水务)建设工程安全质量监督书 编号：工 程 名 称结 构 类 型开、竣工日期建安工作量(万元)合计土建安装其他合同安全质量目标工 程 地 点 区（县）设计单位项目负责人：电话： （公章）监理单位项目总监：电话： （公章）施工总承包单位项目负责人：电话： （公章）施工单位项目经理：电话： （公章）建设单位项目负责人：电话： （公章）监督机构经办人：电话： （公章） 办理日期： 年 月 日
3、 填写日期： 年 月 日填写说明：1、 本表（除编号及监督机构外）由建设单位如实填写清楚。2、 本表一式五份，质监站三份，建设单位二份。3、 请用钢笔填写。 上海市水利(水务)建设工程质量人员从业资格审查表单位工程名称职务姓名专业与技术职称岗位证书及编号职务姓名专业与技术职称岗位证书及编号施工单位项目经理安全员技术负责人取样员专职质量员施工员施工单位(章)技术员监理单位项目总监机电监理监理工程师见证员监理单位(章)安全监理勘察设计单位勘察项目负 责 人建筑师设计项目负 责 人结构工程师勘察技术负 责 人勘察设计单位(章)设计技术负 责 人建设单位项目负责人管理人员管理人员建设单位(章)审查意见
4、 项目质量监督工程师 年 月 日上海市水利（水务）建设工程质量行为（问题）整改报验单上海市金山区水利质监站：你站（ ）年第（ ）号整改通知单要求整改的问题已整改完成，报你站复查。（附：整改报告） 整改单位： 章工程负责人： 年 月 日签证单位意见： 章 章 年 月 日 年 月 日注：本单一式二份，质监站、责任单位各执一份。复工申请上海市金山区水利质监站： 根据你单位（ ）年第（ ）号局部暂停施工整改通知单，停工整改的质量问题已整改完毕，自检符合要求并经建设、监理、设计单位验收，申请复工。（附：整改报告）项目经理： 法人代表： 公 章 年 月 日监理单位意见： 设计单位意见： 建设单位意见： （
5、章） （章） （章） 日 期 日 期 日 期 上海市水利（水务）建设工程质量核验申请表单位工程名称主要结构型式工作量建设单位名称监理单位名称开竣工日期申请核验时间申请质量核验的部位 施工单位验收意见与自评等级 企业总工程师： 项目经理： 公章：（技术负责人）设计单位验收意见项目负责人： 公章：建设、监理单位验收意见建设单位项目负责人： 总监理工程师： 公章： 申请单位： 申请日期： 年 月 日上海市水利（水务）建设工程单位工程质量评定表工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期单位工程量评定日期序号分部工程名称质量等级单元工程个数备注优良合格123456分部工程共 个，其中优良 个，优良率 %原
6、材料质量中间产品质量金属结构、启闭机制造质量机电产品质量外观质量应得 分，实得 分，得分率 %施工质量保证资料质量事故问题施工单位自评等级监理单位复核等级评定人（签名）复核人（签名）项目经理（签名并盖公章）总监（签名并盖公章） 上海市水利（水务）建设工程施工质量保证资料核查表共2页第1页单位工程名 称施工单位核定日期 年 月 日项次项 目份数核查情况1原材料水泥出厂合格证、厂家试验报告2钢材出厂合格证、厂家试验报告3砂、石骨料试验资料4石料试验资料5水泥外加剂出厂合格证及技术性能指标6粉煤灰出厂合格证及技术性能指标7防水材料出厂合格证、厂家试验报告8止水带出厂合格证及技术性能试验指标9土工布出
7、厂合格证及技术性能试验指标10装饰材料出厂合格证及有关技术性能资料11水泥复验报告及统计资料12钢材复验报告及统计资料13其他原材料出厂合格证及技术性能资料14中间产品混凝土拌和物检查资料15混凝土试件统计资料16砂浆拌和物及试件统计资料17混凝土预制件（块）检验资料18金属结构及启闭机拦污栅出厂合格证及有关技术文件19闸门出厂合格证及有关技术文件20启闭机出厂合格证及有关技术文件21压力钢管生产许可证及有关技术文件22闸门、拦污栅安装测量记录23压力钢管安装测量记录24启闭机安装测量记录25焊接记录及探伤报告26焊工资格证明材料（复印件）27运行试验记录上海市水利（水务）建设工程施工质量保证
8、资料核查表共2页第2页28机电设备产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关文件29重大设备质量缺陷处理资料30电气设备安装测试记录31焊缝探伤报告及焊工资格证明32机组调试及试验记录33水力机械辅助设备试验记录34管道试验记录3572小时试运行记录36重要隐蔽工程施工记录灌浆记录、图表37造孔灌注桩施工记录、图表38振冲桩振冲记录39基础排水工程施工记录40地下防渗墙施工记录41其他重要施工记录42综合资料施工招投标文件、合同等43施工组织设计、方案等44业务联系单45测量放样记录，沉降、位移观测等46质量事故处理施工单位自查意见监理单位复查意见 自查： 技术负责人（签名）： 施工单位（公章）复查： 监理工程师（签名）： 监理单位（公章）上海市水利（水务）建设工程外观质量评定表-1（闸、泵站、堤防水工建筑物）共2页第1页单位工程名称施工单位主要工程量 万元评定日期 年 月 日项次项目标准分(分)评定得分(分)备 注一级得分100%二级90%三级70%四级01建筑物外部尺寸122轮廓线顺直103表面平整度
