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1、编号_医院评审申请书（二级医院）医院名称_执业许可证号_医院地址_邮政编码_ 铜川市卫生局填表说明：1、本申请书由申请评审的医院填写。2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。5、人员编制以当年实际人员编制数为准。6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。医院评审申请书医院名称（签章）_ 隶属关系_医院地址_ 邮政编码_医院机构代码_ 执业许可证号_医院类别_ 医院性质_医院原等级_ 初评
2、时间_调研评估时间_ 拟申报等次_医院电话_传真_ E-mail_医院院长_办公电话_手机_ 根据陕西省医院评价标准与细则，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）： 申报日期：联 系 人： 联系电话：市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3年；5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。评审委员会办公室盖章： 年 月 日A、基本情况一、床位设置
3、编制总床位_张，实际开放床位_张；急诊观察床位_张，应急时可增加床位_张；特需服务床位_张，其他床位_张。二、建筑设施医院占地面积_，建筑总面积_；业务用房面积_，其中：门诊用房建筑面积_，住院用房建筑面积_，平均每床建筑面积_，平均每床净使用面积_。三、人员配置（一）员工总数_人，床位与员工比_，床位与护士比_，实际开放床位与护士比_。（二）卫生技术人员总数_人，卫技人员占员工总数_%。1、医师_人，其中未取得执业许可_人；2、护理人员_人，其中未取得执业许可_人；3、医技人员：检验人员_人，放射人员_人，药剂人员_人，其他医技人员_人；（三）其他专业技术人员_人，其中：1、 _人，2、 _
4、人。（四）管理人员_人，其中：业务管理_人，行政管理_人。（五）工勤人员_人（社会化服务：是、否，全部、部分）。（六）卫技人员梯队结构：类别主任医、护、技师副主任医、护、技师主治医、护、技师医、护、技师医、护、技士合计数占卫技人员总数比重%每张床占有数医师数护理人员数医技人员数合计数占卫技人员总数比重%床位数取编制床位或实际开放床位最高值。四、科室设置（一）职能科室设置情况科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数备注（二）一级临床科室设置科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数床位（三）医技科室设置科室主任性别年龄职称学历任现职年限科室人数备注（四）其他科室设置科室主任性别年龄职称学历任现
5、职年限科室人数备注五、市、县（市）重点专科情况重点专科名称市级/县（市）级评审时间备注六、领导班子情况姓名性别年龄专业职称职务学历任现职年限分管七、科研与教学（评审前3年）（一）教学医院，是、否。接受实习生(进修生)情况（可另行列表）院校(单位)名称系（专业）本、专科、中专人数年份（二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表）培训班名称时间市、省、国家级人数备注（三）科研获奖情况（可另行列表）课题名称研究起止时间获奖是否颁奖单位奖项名称（四）论文发表情况（可另行列表）论文名称杂志名称年份、期号第一作者是否核心期刊八、经济运营情况（评审前1年）（一）总收入_万元（不含财政拨款），药品收入占_%
6、；其中：住院收入_万元，平均每病人住院费用_元； 门诊收入_万元，平均每门诊人次费用_元。财政拨款_万元。（二）总支出_万元，人员经费占_%，人才培训_万元。九、大型设备配置（一）10万元50万元医疗设备_台，共_万元；（二）50万元100万元医疗设备_台，共_万元；（三）100万元以上医疗设备_台，共_万元；（四）评审周期内大型医疗设备添置_台，共_万元。十、工作情况（一）年门诊_人次，急诊_人次，门诊手术_人次；（二）年入院_人次，出院_人次，住院手术_人次；(三)抗菌素使用率_%, 急救物品完好率_%：（四）医务人员“三基”考试合格率_%，指令性任务完成率_%；（五）评审周期内医疗投诉_
7、件,处理结案率_%；（六）评审周期内医疗事故发生情况事故等级承担责任发生科室鉴定时间赔款金额责任人处理B、技术水平一级科室和二级专业组评审周期内开展项目科室（专业组）序号项目名称例数是否独立完成说明对照江苏省医院评审标准与细则中各科室技术标准所列项目，按上述格式另行列表。C、医院管理与质量管理一、医院管理（一）实行院长负责制：是、否；（二）发展规范和年度计划：有、无；（三）医院工作制度：有、无；岗位责任制：有、无。（四）医院信息管理实行计算机管理：是、否，有计算机_台；计算机网络建立：是、否。（五）医疗废物处理专人负责：有、无，实行集中处置：是、否。（六）重要场所消防安全设施：有、无。（七）绿色通道及安全通道畅通：是、否。（八）消毒供应室合格证：有、无二、质量管理（一）质管组织网络：有、无。（二）相关管理委员会组成委员会名称主任年龄性别职务职称专业（三）质量管理方案：有、无。（四）质量管理持续改进措施：有、无。D、自查情况一、自查评估报告二、自查评分情况对照江苏省医院评审标准与细则，按项目名称、标准分、实得分、扣分、理由列表说明。
