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1、 2013年麻醉专业知识培训计划一:妊娠期间母体的生理变化二：颈部的神经组成与位置及分支三：分娩镇痛对母婴的影响四：急性肺水肿五：围术期液体治疗六：低血容量性休克七：麻醉与手术中常见的神经反射八：仰卧位低血压综合征九：急性左心衰的治疗措施十：冠脉血流量的调节十一：脑血流量的调节十二：麻醉用药对脑血流和脑代谢的影响 妊娠期间母体的生理变化时间：2013年1月24日 地点：麻醉科办公室一、 1、循环系统的变化妊娠6-8周，母体的血容量开始明显增加，约在妊娠33周时达最高峰，较妊娠前平均增加30%-50%，直至分娩，至产后2-6周才逐渐恢复正常。在增加的血容量中，血浆成分约占60%，明显多于红细胞的
2、增加，因而产生相对性的稀释性贫血，血细胞比容下降，血液黏度降低。同时有水、钠潴留，可能与醛固酮、雌激素和孕酮等内分泌有关。妊娠期间心排出量增加，从妊娠约10周开始，主要由于每搏血量加大，其次是心率加快，至34-36周时达最高峰。由于心率加快，每搏量加大，心脏做功加重，心脏容量约增加10%，心肌轻度肥厚。肺动脉瓣区和心尖区可出现2-3级收缩期吹风样杂音，若原有左房室病变的孕妇，可因每搏血量受限、心率过快使左室舒张期充盈时间不够，导致失代偿而发生心衰。妊娠后期，因子宫底升高膈肌上抬，心脏向左、向上、向前移位，心尖部左移并沿前后轴旋转成横位。二、 妊娠期氧耗量增加，但心排出量的增加较氧耗量为多。动静
3、脉血氧差降低，可能与周围血流重新分布及周围组织摄氧量不同有关。妊娠期血压的变化受多种因素影响，正常情况下妊娠过程血压并不升高。妊娠早期及中期动脉收缩压有轻度下降，约28周恢复至原来水平；舒张压的下降超过收缩压，因而脉压增宽，说明外周血管阻力降低。妊娠末期血压的变化常受体位的影响，坐位高于仰卧位。有5%-10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。而由仰卧位改为左侧卧位时，则静脉回流得以改善，心排出量增加，症状即消除。下腔静脉受辱促使脊椎静脉丛血流增加，硬膜外隙和蛛网膜下隙因静脉丛扩张而容积缩小，因此对孕妇行椎管内麻醉时，注入少量的局麻药即可获得较广泛的阻
4、滞范围，同时穿刺出血、置入硬膜外导管时血性回流或血肿形成的发生率也相应增加。三、 分娩时，心脏及循环负荷进一步增加。第一产程中由于子宫收缩心排出量可增加约20%。第二产程除子宫收缩外，腹壁肌与骨盆肌亦收缩；由于腹内压增加及肺内压、右室核动力增高等因素，心排出量增加30%-50%，心脏负荷明显增大。第三产程中因胎儿娩出，子宫缩小，腹内压骤减，血液从子宫突然进入血液循环，血容量增加，此时心排出量可增加45%达到顶峰，约比产前增加了80%以上，每搏血量和右心收缩力亦增加。产后约10 min心排出量开始下降，一般情况下产后2周回复至正常水平。四、 总之，妊娠过程循环负荷量显著加重，原患心脏病的孕妇可出
5、现各种危险的并发症，如心力衰竭、急性肺水肿、低氧血症和栓塞等。分娩过程中麻醉与镇痛可使心排出量的增加程度得以减轻。五、 2、呼吸系统的变化娠期间呼吸道黏膜毛细血管充血扩张，可使鼻通气不畅，声门变小。妊娠早期潮气量开始持续增加，直至妊娠末期每分钟通气量约增加45%，PaCO2约降至30mm-Hg，呈过度通气。妊娠24周后，功能余气量呈进行性下降，至孕足月时下降约20%。肺活量无变化。气体交换能力无损害。呼吸次数变化不大，妊娠末其以胸式呼吸为主，每分钟不超过20次，但呼吸较深。六、 由于胎儿的需要和呼吸、心脏做功的增加，氧耗量约增加20%-30%，在分娩时进一步增加。由于功能余气量降低及氧耗量增加
6、，当呼吸抑制时孕妇更易发生低氧血症。因此，在妊娠过程中，尤其是在妊娠末期孕妇旅行全麻时应避免抑制胸式呼吸，椎管内麻醉时要防止阻滞平面过高，麻醉过程加强呼吸管理，施行气管内插管时应注意避免对口、鼻、喉及气管黏膜的损伤。七、 内分泌系统的变化八、 （1）垂体：妊娠期腺垂体（垂体前叶）增大1-2倍，但神经垂体（垂体后叶）则无变化。在妊娠早期，由于妊娠黄体及胎盘分泌大量雌激素和孕激素对下丘脑及垂体的负反馈作用，使促性腺激素分泌减少，垂体生长激素浓度也下降。从妊娠7周开始，垂体催乳激素逐渐增多，至分娩前达高峰约200ug/L，为非孕妇的20倍。九、 （2）甲状腺：妊娠期由于腺组织增生和血运丰富，甲状腺呈
7、均匀增大，孕妇的基础代谢率增高，血清甲状腺流毒浓度逐渐升高。甲状腺结合球蛋白（TBG）增加2-3倍。蛋白结合碘（FBI）也增加。血清甲状腺素（T4）增加，为非孕妇的2倍，但游离甲状腺素并未增多，帮孕妇通常无早状腺功能亢进表现。妊娠期间垂体促甲状腺激素浓度明显升高。十、 （3）甲状旁腺：妊娠期呈生理性增生，激素分泌增加，钙离子浓度下降，孕妇可出现低钙血症。十一、 （4）胰腺：血液胰岛素浓度随妊娠进程而增高，但因胎盘催乳素及游离皮质醇所致糖尿病性及对抗胰岛素作用增加，胰腺对葡萄清除能力明显下降，故糖尿病孕妇其症状往往加重。十二、 （5）肾上腺皮质：妊娠期肾上腺皮质的形态无明显改变。由于雌激素大量分
8、泌，血清皮质醇浓度约增加3倍，但只有10%可起活性作用的游离皮质醇，故孕妇并无肾上腺皮质功能亢进表现。十三、 （6）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAA）：对正常妊娠期间的血压-血容量稳定性的调节起重要作用。雌激素可使血浆中的肾素活性增强3-10倍，肾素、血管紧张素的增加，促使孕妇在妊娠期间醛固酮分泌逐渐增加，从妊娠15周开始增多，至足月时已为非孕妇的10倍。但仅有30%-40%的游离醛固酮具有活性作用，故不致引起过多的水、钠潴留。十四、 4、血液系统的变化妊娠期红细胞增加，但由于血浆血容量的增加超过红细胞的增加导致血液稀释，血细胞比容约从40%下降到33%，血红蛋白约从125g/L下降至10
9、9g/L.白细胞从妊娠7-8周开始增加，至妊娠30周达高峰，稳定在（10-12）109/L。主要为中性粒细胞增多，可持续至产后2周以上。妊娠期血液牌高凝状态。凝血因子、均增加，、降低。血小板早期稍有减少，而妊娠末期增加，产后可升至500109，2周后可恢复正常。凝血酶原时间及部分凝血活酶时间承受妊娠进程有轻度缩短。凝血时间无明显改变。妊娠期纤维蛋白溶酶增加，优球蛋白溶解时间延长，提示妊娠期间纤维活性降低。十五、 5、消化系统的变化妊娠期间胃肠道受增大的子宫的推挤，使胃向头侧移位，改变了食管、胃原有的角度，十二指肠牵向后上方，胃内压升高，而食管压降低，贲门括约肌松弛，使胃内酸性物质可逆流至食管下
10、部，大多数孕妇可产生胃和胃灼热感。妊娠期间由于胎盘分泌大量的孕酮，使胃肠道张力降低，蠕动减弱，胃排空时间及肠运输时间延长，容易出现上腹部饮用感及便秘、痔疮加重等症状，且分娩时间吸的危险性增高。妊娠期肝血流量无明显变化，肝功能的变化大多出现于妊娠末期。血清白蛋白浓度约降低25%，但总量无变化，白/球蛋白比值从2.3降至1.7左右。血清胆碱酯酶活性平均下降约25%。碱性磷酸酶活性升高，至足月妊娠时几乎增长3倍。胆囊功能下降，胆囊排空时间延长，胆管平滑肌松弛，胆汁黏稠，一般认为妊娠期间有促进胆石形成的倾向。十六、 6、代谢系统的变化妊娠期基础代谢率早期稍下降，以后逐渐增高，至妊娠末期可增高15%-2
11、0%，氧耗量增加20%-30%几要不子宫血管营养区域所用。妊娠期胰岛素功能旺盛，血中胰岛素增多，孕妇空腹血糖值低，禁食48h后，血糖浓度下降更剧，可低于2.24mmol/L,最后可出现酮尿。妊娠期脂肪积储是孕妇储藏能量的主要方式，妊娠30周时孕妇有约4kg储存，肠道吸收脂肪能力增强，血脂增高，包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸均增加，且均与蛋白质结合成脂蛋白。若能量消耗过多，体内动用大量脂肪，血中酮体增加，可发生酮血症。妊娠期蛋白质代谢增加，但仍保持正氮平衡。血浆总蛋白量的最低值出现在妊娠32-36周时。血浆蛋白量的下降是生理性血液稀释的结果，白/球蛋白比值下降，导致血液胶体渗透
12、压下降，孕妇有形成水肿的倾向。十七、 妊娠期甾体激素大量分泌，对水和电解质的潴留起重要作用。妊娠期间总体液量平均增加8.5L，占体重增加量的70%。水潴留主要发生在组织间隙。妊娠期钠为正平衡，妊娠后半期每周平均潴留3g。妊娠早期钾含量下降，至妊娠末期又恢复至原来的水平。血清镁在分娩前由1.07mmol/L降至0.73mmol/L，从而使十八、 子宫肌应激性增强，维生素B6和维生素E有助于镁水平的提高。钙对维持中枢神经及自主神经系统正常功能起重要作用。妊娠过程约需储备钙3.5-4.5 g，每天平均需钙1.5 g，而一般饮食难以满足此要求，故应在妊娠中期补充维生素D及钙，以提高血钙值。胎儿造血及酶
13、合成需要较多的铁，需适量补充铁剂以防止血清铁值下降而发生缺铁性贫血。十九、 分娩时孕妇过度通气使PaCO2下降，第二产程长可有代谢性酸中毒。子宫收缩，肌肉活动性增加。疼痛紧张使体内儿茶酚胺增多，第二产程用力等均促进代谢性酸中毒。分娩镇痛良好者上述变化可减轻。参加学习人员： 颈部的神经组成与位置及分支 时间:2013年2月20日 地点:麻醉科办公室1、颈丛的组成与位置颈丛由第1-4颈神经的前支组成，依次互相吻合成3个神经袢并发出分支。颈丛位于肩胛提肌和中斜角肌的前方，第1-4颈椎的前外侧，胸锁乳突肌的深面。2、颈丛的分支颈丛分支分为浅、深两支（1）颈丛浅支：有4条分支，它们从胸锁乳突肌后缘中点处
14、穿出，该处称神经点，是颈部阻滞麻醉穿刺的部位。颈丛浅支离开神经点后，分别呈长、横、降走行，放射状分布。枕小神经来自第2-3颈神经前支，勾绕副神经，沿胸锁乳突肌后缘上行，全面于枕部皮肤。耳大神经来自第2-3颈神经前支，为颈丛皮支的最大分支，沿胸锁乳突肌表面向前上方，妥支分布于耳郭和肋腺区的皮肤。颈横神经来自第2-3颈神经前支，横越胸锁乳突肌中份表面向前，分布于颈前区的皮肤。锁骨上神经来自第3-4颈神经前支，分内侧、中间和外侧三支，超过锁骨浅出，分布至颈前外侧部、胸上部（第2肋以上）和肩部的皮肤。（2）颈丛深支：支配颈部深肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈肌。其中第1颈神经前支的部分纤维随舌下神经走行，
15、然后在颈动脉鞘前面离开舌下神经下降成为颈袢上根，第2-3颈神经前支的纤维经过联合，发出降支，称为颈袢下根。上、下根平环状软骨弓高度，在颈动脉鞘浅面合成颈袢，由颈袢分出分支支配舌骨下肌群的上、下部，故在甲状腺手术需切断舌骨下肌群时，多选在肌的中份进行，以免损伤神经。（3）膈神经：是颈丛的重要分支，起自第3-5颈神经前支，先居前斜角肌上外侧缘，后经该肌的前面下降至其内侧，穿锁骨下动、静脉之间入胸腔。在胸腔内，与心包隔动脉伴行，经过肺根前方，在纵隔脑膜与心包之间至膈肌。膈神经是混合性神经，其中运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包和膈下面中央部的腹膜。右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆管等，当胆管或胆囊病变时，刺激历膈神经，引起患者右肩部不适或疼痛。临床上颈深丛阻滞，有时累及膈神经，如双侧神经受累时可出现呼吸困难及胸闷，此时立刻吸氧即可缓解。 参加学习人员： 分娩镇痛对母婴的影响时间：3年03月日地点：麻醉科办公室一 对母亲的影响：.消除疼痛带来的不良影响：减轻疼痛，轻松分娩，明显减轻应激反应，阻滞交感神经，扩张胎盘血管，增加胎儿血供，消除过度通气的不良影响，消除疼痛带来的不适，可进食休息，无严重不良影响，很受欢迎。.对分娩的影响：正常分娩进展受子宫收缩力和辅助肌肉的收缩力的影响。)对
