《一级医院标准》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一级医院标准（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、西安市一级综合医院评审实施细则（试行）说明第一部分 一类指标（否决指标）此部分共有一类否决指标六条，被评审医院必须全部达标，才能进入二类指标的评审程序。（注：没有设置产房的相应达标指标不作要求。）第二部分 二类指标（准入指标） 此部分共有二类准入指标十四条，其中十一条带*号的必须达标，三条不带*号的为参考达标指标，必须至少两条达标，才能进入三类指标的评审程序。第三部分 三类指标（综合考评指标） 此部分共有五大类综合考评指标，分别赋予不同的分值，总分合计1000分。被评审单位必须最终总得分900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的90%以上，方可具备一
2、级综合医院资格。一级综合医院等级评审一类指标（否决指标） 是否达标 ：是 否评审项目 否决标准 检查方法 检查结果 是否达标依法执业违反医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医师定期考核管理办法、处方管理办法、临床用血管理办法、临床输血技术规范等法律法规。1、现场检查并且查阅核对医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）。2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事部门人员档案及人员分科情况，随机抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）。3、检查有无私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象。符合 不符合是 否行风建设病人综合满意度未达到85%职工综合满意度未
3、达到85%由评审组随机抽查病人、职工各30人次，发放问卷调查表，电话查询出院病人10人次。合格 不合格是 否医疗安全评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医院医疗机构纠纷统计数据库资料，查阅记录。有 无是 否重大事件医院评审前一年发生下列事件之一：1、因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上以及重大刑事案件；2、省级以上媒体曝光及区卫生局以上通报的重大事件。查阅安全生产管理部门、卫生行政部门的有关文件、新闻报道以及医院报告、医院院长办公会会议记录及总值班记录，各种登记记录本等。1、是 否2、是 否是 否三室达标手术室、供应室
4、、产房未达标或验收不合格。现场查看手术室、供应室和产房，查阅验收文件、合格批复。合格 不合格是 否院务公开全面实行院务公开，成立了组织、制定了方案，实行定期公布院内重大决策及事项。查文件资料。合格 不合格是 否一级综合医院等级评审二类指标（准入指标）是否达标 ：是 否评审项目 准入标准 检查方法 检查结果是否达标医院核定床位数*1、开放床位数20张且99张2、床位使用率70%3、床位建筑面积比1：45平方米1、现场检查并且查看有关文件以及土地使用证、建筑许可证2、检查医院业务统计报表1、开放床位= 张2、床位使用率= %3、床位建筑面积比=是 否主要专科床位数*内科、外科床位相加医院总床数的8
5、0% 现场检查并且查看医院文件1、内科= 张2、外科= 张是 否出院病人平均住院床日*9天检查医院业务统计报表平均住院床日= 天是 否完成指令性任务*及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%查看区卫生局或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务完成情况= %是 否主要科室卫生技术人员职称配备*说明：中级医（护、技）师为C，初级医（护、技）师为D1、急诊科室 1C2、内科 2C3、外科 2C4、妇（产）科 1C5、影像科 1C6、其他科室：儿 科 1C；五官科、麻醉科、护理部 1D药剂科、检验科、功能检查科 1D1、检查人事部门档案及聘用合同资料
6、（包括正式职工及延聘、返聘、招聘人员，执业地点为被查医院，外协人员不计）2、未开设的科室不纳入考核3、前5项科室必须达标，第6项中开设的科室至少80%达标1、急诊科（室） =2、内 科 = 3、外 科 = 4、妇（产）科 = 5、影 像 科 = 6、其他科室情况：儿科= ；五官科= ；麻醉科= ；护理部= ；药剂科= ；检验科= ；功能科= 是 否门（急）诊工作量*日平均门（急）诊量50人次检查医院业务统计报表日平均门诊量= 人次是 否技术准入管理*新开展的一级医院以上诊疗项目须报县（区）以上卫生行政部门审批检查2007年1月1日起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历批准项目：未批准项目
7、：是 否卫生技术人员配备比例*1、卫技人员床位比为 0.8：1以上2、病区护理人员床位比 0.4：1以上检查人事档案资料，按实际开放床位数计算1、卫技人员：床位=2、护理人员：床位=是 否传染病登记报告*1、实施传染病网络直报2、甲类传染病0漏报3、乙类传染病漏报率1%查看区、县疾控中心传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况1、直报 非直报2、甲类传染病漏报：3、乙类传染病漏报= %是 否医疗收费1、收费项目标准实行公示2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解1、有 没有2、有 没有3、有
8、 没有是 否信息管理按照市卫生局要求实行信息化管理现场考查运行情况能 不能是 否药械管理1、药品收入占业务总收入之比60%2、不使用假冒伪劣药品器械3、特殊药品安全使用、管理1、查财务统计报表2、现场抽查药品器械3、检查有无特殊药品管理、安全使用的制度以及落实措施4、有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件1、符合 不符合2、有 无3、有 无4、有 无是 否医疗安全*按照医疗事故处理条例规定，报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率95%1、查看报告内容和时间2、查看纠纷接待处理登记报告记录及原始资料3、查看省、市医鉴办鉴定结论
9、，卫生行政部门批办处理结果符合 不符合是 否职能科室建设*1、独立设置、配备专职人员的必备职能科室：医务科、护理部2、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况合格 不合格是 否一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）评审项目分值指标要求评审方法得分一、基本条件250（一）科室设置601、临床科室30至少设有急诊科（室）、内科、外科、儿科、妇（产）科、中医科1、 查看医疗机构执业许可证2、查看卫生行政部门批复文件3、现场查看4、临床科室每缺1科扣5分，医技科室每缺1科扣3分，行政科室每缺1科扣2分2、医技科室
10、20至少设有药房、化验室、影像功能科（包括放射、超声、心电图）、手术室、消毒供应室3、行政科室10至少设有院办公室、医务科、护理部、信息统计（档案）室、财务科（室）（二）床位设置30住院床位总数20-99张床位不达标者，缺1张扣1分（三）人员配备601、定员20实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：11-1.41、查看政府人事编制部门批复文件。2、查看机构人员花名册。3、查看专业技术人员资质证书。4、以上查实少一人扣0.5分2、卫生技术人员20卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%3、人员职称要求20至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和相应的药
11、剂、检验、放射等卫生技术人员（四）房屋面积40每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积1000平方米现场查看土地使用证、建筑许可证。（五）设备配置601、基本设备：心电图机、洗胃设备、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗设备、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、B超、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等2、病房每床单元设备：床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、面盆2个、痰盂或痰杯1个3、有与开展的诊疗科目相应的设备，无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展1、现场查看。2、每缺少一样设备扣1分
12、，扣完为止。二、医院管理300（一）医疗组织管理501、成立组织机构5建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作查看工作制度、岗位职责，缺一项扣1分2、学习法律、法规6认真学习、贯彻执行医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医疗事故处理条例、病历书写规范、处方管理办法、医师定期考核管理办法、献血法、临床用血管理办法和临床输血技术规范等国家有关法律、法规抽考6名医务人员对相关法律法规基本知识的学习掌握情况，一人不合格扣1分3、制定建设规划和工作计划5制定符合医院规模和基本职能的年度计划，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录以及年
13、度工作总结查看建设、发展规划和工作计划以及年度工作总结，缺一项扣1分4、健全岗位职责和工作制度8建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度1、现场查看各类岗位职责和工作制度，缺一项扣2分2、抽考6名医务人员学习掌握情况，一人不合格扣1分5、完善诊疗操作技术规范8健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准查看相关文件制度汇编，缺一项或不完善扣1分6、门诊和急诊管理5加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况记录查看工作制度及门、急诊排班表和现场查看，一项不符合扣0.5分7、输血管理8落实献血法和临床输血管理办法、临床输血技术规范，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成
