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1、入 院 记 录姓 名：杨蓉蓉 出生地址：湖南凤凰性 别：女 民 族：土家族年 龄：17岁 职 业：农民婚 姻：已婚 住 址：官庄乡万召村4组入院日期：2013-04-19 联 系 人：无记录日期：2013-04-19 病史可靠程度：可靠病史申述者：患者家属主诉：腰痛2天加剧2小时。现病史：患者诉于2天前无明显原因突然出现腰痛，疼痛呈间歇性隐痛，伴恶心欲呕。病后曾自到个体诊所购药治疗（具体用药不详）后，患者病情无好转，2小时前患者病情再次发作并加重，故于今日遂来我院就诊，门诊以“泌尿系感染”收住院治疗。起病以来，患者夜间盗汗，精神、食欲较差，睡眠可，小便正常。既往史：体健。否认“肝炎、结核、伤寒
2、”等传染病史，否认外伤、无手术及输血史及药物过敏史。个人史：生长于原籍，近期未到过外地。否认有“血吸虫”疫水及毒物接触史。平时生活起居欠规律，在家能胜任一般劳动。月经及婚育史：13岁初次月经。月经量不多，无血块及痛经，白带量不多，无异味。适龄结婚，婚后孕0产0存0丈夫健。家族史：家族中无特殊病史及遗传性疾病可查。体 格 检 查T ：38.0 P：80次/分 R：20次/分 Bp：128/75mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态较差，自动体位，急性病容。全身皮肤弹性较差，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑较凹陷，眼球运动自
3、如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无充盈，颈静脉回流征阴性。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，呼吸急，双侧呼吸运动度对称，语颤对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸姓名：杨蓉蓉 性别 ：女 年龄 ：17岁 住址：官庄乡万召村4组 床位： 2 病 历 记 录（2）音粗，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,触无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，心音可。腹平，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，触软
4、，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节活动正常，各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：缺。入院诊断：泌尿系感染 向明革 姓名：杨蓉蓉 性别 ：女 年龄 ：17岁 住址：官庄乡万召村4组 床位： 2 首 次 病 程 记 录2013年04月19日 15：00一、病历特点：1、青年女性，17岁，病程2天。2、临床特点：腰痛。3、既往体健：体健。否认有任何传染病史及特殊环境毒物接触史。4、体格检查：T ：38.0 P：78次/分 R：20次/分 Bp：128/75mmHg，发育正常，营养尚可
5、，精神较差,颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，心音可。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。 5、辅助检查：缺。二、初步诊断：泌尿系感染三、诊断依据：1、青年女性，17岁腰痛2天加剧2小时。2、既往体健，体健。3、体格检查：T：38.0P：80次/分R：20次/分Bp：128/75mmHg，发育正常，营养尚可，精神较差,颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，心音可。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。 四、拟诊讨论：现根据患者临床症状及体
6、征并结合既往病史综合考虑均支持诊断，故本病当前诊断论据清晰、合理，无需鉴别。五、病例分型：B型六、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，持续吸氧，并完善三大常规、肝肾功能、DR2、治则：抗炎、及对症支持治疗。 向明革2013-04-20 09：00今早查房，患者诉腰痛无明显好转、仍感时有发热、恶心、乏力，精神较差。无头痛、睡眠可。体查：T：38.0P：80次/分R：20次/分Bp：128/74mmHg，姓名：杨蓉蓉 性别 ：女 年龄 ：17岁 住址：官庄乡万召村4组 床位： 2 病 程 记 录 （2）急性病容，意识清楚，合作，双肺呼吸，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率76次/分，律齐
7、，心音有力。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛，双下肢无水肿,门诊资料：缺。实验室回报示：WBC +,脓细胞05/HB，故现根据患者临床症状，体征及既往史相结合综合考虑，患者目前诊断为：泌尿系感染。目前治则：抗炎及对症支持治疗。目前患者病情较稳定，生命体征平稳，治疗同前。续观。 向明革2013-04-21 09：00今查看病人，患者诉腰痛有所好转、仍时有乏力，精神可。体查：T：37.3P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率79次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区叩击痛
8、。患者目前病情稳定，临床症状稍有所改善，今治疗维持原方案。继观。 向明革2013-04-23 09：00今查看病人，患者诉腰痛较昨有所好转、时有乏力，精神可。体查：T：37.3P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率79次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区叩击痛。患者目前病情稳定，临床症状稍有所改善，今治疗维持原方案。继观。 向明革2013-04-25 09：00今查看病人，患者诉腰痛明显好转、乏力的症状有所好转，精神可。体查：T：37.3P：80次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼
9、吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区叩击痛。患者目前病情稳定，临床症状稍有所改善，今治疗维持原方案。继观。 向明革2013-04-27 09：00今查看病人，患者诉无腰痛、乏力，精神好，余未诉任何不适。体查：T：36.3P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率79次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛。患者病情基本康复，故今日出院 向明革出 院 记 录姓 名杨蓉蓉 性别：女 年龄：17岁入院日期2013年04月19日 出
10、院日期 2013年04月217日门诊诊断1、泌尿系感染入院诊断1、泌尿系感染出院诊断1、泌尿系感染入院时主要症状及体征患者因“腰痛2天加剧2小时。” 入院。查T：38.0P：80次/分R：20次/分Bp：128/72mmHg，发育正常，营养尚可，神志清楚，皮肤弹性较差，眼眶较凹陷。双侧呼吸运动度对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛。 主要化验结 果无特殊检查辅助检查：缺。 病程与治疗结果 完善入院相关检查，并给予抗炎及对症支持治疗。患者病情好转。合并症 无。出院时情
11、况 （病程与体征）患者诉无腹痛、腹泻、乏力，食欲及精神好。余未诉其它任何不适。体查：T：36.5P：76次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率76次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，患者目前病情基本好转，故今日出院。主治医师： 住院医师：向明革 2013年04月27日齐良桥卫生院入 院 告 知尊敬的病友（亲属）：感谢您对我们医院的信任。为了让您（患者）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。一、病区及人员介绍患者姓名：杨蓉蓉 。您入住 内 病区 2 床。病区主任 / 主
12、管医师 向明革 ，护士长 / ，负责护士 / 。二、环境制度介绍1为了保证患者的安全和治疗护理措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。凡是擅自外出时发生的各种情况均由患者自己负责。2.我们为了患者配备了病床、床上用品、床头呼叫器及饮水机等，请保持床单清洁，不要携带过多物品入室。3.为了保证患者和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互串病房大声喧哗，不要在病室内进行娱乐活动，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。三、享有的知情权1.可向病区医务人员了解患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。2.如果需要查询医疗费用，请与病区医务人员联系。3.医院严禁医务人员收受红包、礼金。您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。感谢您的合作。四、注意事项1.为了保证住院安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生火灾。医院营养科或食堂将为您提供饭菜。2.请妥善保管好您的贵重物品和现金，随身携带，不要随意委托他人看管，以免丢失。3.为了确保您的安全，在住院期间请不要自行邀
