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1、呼吸机使用方法(下）有创呼吸机随着现代医学的进展，呼吸机越来越多的应用于急危重抢救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医疗设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会统计，由于呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大约提高了 55 %.但由于长时间使用呼吸机，使患者发生院内感染的机率增加，对于使用呼吸机的患者，护理人员应从身心两方面给予患者细致护理，尽可能减轻应用呼吸机带来的不适与痛苦，减少并发症发生率。（一）呼吸机的临床应用1.呼吸机治疗的目的主要为：（ 1） 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 （ 2）减少呼吸肌的作功。（3）肺内雾化吸入治疗。 （
2、 4）预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。2.呼吸机治疗的指征成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：（1）自主呼吸频率大于正常的3 倍或小于1/3 者。（ 2）自主潮气量小于正常1/3 者。（3）生理无效腔 /潮气量 60% 者。（ 4）肺活量 50mmHg （慢性阻塞性肺疾患除外）且有继续升高趋势，或出现精神症状者。3.呼吸机治疗的适应症当患者出现呼吸困难或呼吸衰竭症状，应及时使用呼吸机进行机械通气，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在临床实践中，心肺复苏后、中枢神经系统疾病引起肺泡低通气量、成人呼吸窘迫综合征、重
3、症肺炎、严重肺挫伤引起的低氧血症、部分COPD 患者、 ARDS 、呼吸衰竭等病人宜使用。（ 1）呼吸突然停止或即将停止。 （2）在吸入 100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到 5060mmHg.（3）严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。4.呼吸机与病人的连接方式（1）经口气管插管。适用于神志不清的病人，应用时间不超过 48-72 小时。（ 2）经鼻腔气管插管。 （ 3）气管切开插管。需较长期作加压人工呼吸治疗的病人，应作气管切开，放置气管套管。5.重症监护室的呼吸机的使用方法（1）间歇正压通气（ IPPV ）IPPV 也称机械控制通气（CMV ）。此方式时，不管病人自主呼吸的
4、情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人（2）同步间歇指令通气（SIMV ）指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸：呼等） ，给予病人指令性呼吸。其优点为：可保证病人的有效通气；临床上根据SIMV 已成为撤离呼吸机前的必用手段；在缺乏血气监测的情况下，当 PaO2 过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。（ 3）压力支持通气（ PSV）是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。（ 4）持续气道正压 （ CPAP）病人通过按
5、需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的 CPAP 水平，波动较小。此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响。6.使用呼吸机的基本步骤（ 1）确定是否有机械通气的指征。 （ 2）判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。 （ 3）确定控制呼吸或辅助呼吸。（ 4）确定机械通气方式 （ IPPV 、IMV 、CPAP、PSV、PEEP 、 ASV ）7.呼吸机的基本工作流程（ 1）提供输送气体的动力，替换人体呼吸肌的收缩与扩张。（ 2）提供包括呼吸频率和吸呼比，以代替人体呼吸中枢神经支配呼吸的功能。 （ 3）能提供合适的潮气量（
6、V T ）或分钟通气量（ M V ），以满足呼吸功能和代谢功能的需要。（ 4）供给患者的气体需要经过加温和湿化，代替人体鼻腔功能，并能供给高于大气中所含的氧气量，以提高吸入氧气浓度，改善氧合。8.呼吸器的调节（ 1）每分通气量：（每分钟出入呼吸道的气体量） =潮气量呼吸频率。（2）肺泡通气量 =（潮气量 -死腔）呼吸频率：为每次通气量的 2/3.（3）死腔量 =存在于呼吸道内不起气体交换作用的气量，为每次通气量的 1/3.（ 4）正负压调节：一般常用压力为 +12+24cmH2o, 一般不使用负压，但在肺泡过度膨胀及呼吸频率太快时适当运用 -2-4cmH2o 负压。（ 5）呼吸频率与呼吸时间比
7、：呼吸频率成人一般为10-12次 /分，小儿为25-30次/分，呼吸时间比为1:1.53.9.呼吸器与自主呼吸的协调呼吸器与病人自主呼吸的节律合拍协调，这是治疗成功必须注意的关键问题之一。（ 1） 对神志清醒的病人，在使用之前要解释，争取病人的合作。（2）呼吸急促、躁动不安的，不能合作的，可先使用简易呼吸器，作过渡慢慢适应。 （ 3）少数患者用简易呼吸器仍不能合拍者， 可先用药物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用药物：安定。10.使用呼吸机的注意事项（ 1）密切监护：使用呼吸机病人应由专人看护，随时观察及记录生命体征、血氧饱和度。应随时注意：呼吸机螺纹管是否有积水、外换管是否有漏气脱落、病人是
8、否有积痰，并根据不同情况进行相关处理。如果出现螺纹管积水，应给予清倒；管道脱落的，应立即更换及连接；有积痰要给立即吸出；贮水槽内水应与水位线齐平，如在水位线下应加入无菌蒸馏水至水位线（不可高于水位线）这样才能保证呼吸机正常功能的发挥；低气道压（ LOWPRESSURE ）报警时，应该检查呼吸机管道的连接。（ 2）定期消毒：对气管切开病人，每日应更换切开处敷料，口腔护理每日 2 次，口鼻用湿纱布敷盖。气管切开、气管插管的气囊每 4 小时放气一次，每次放气 510 分钟，放气时应预防管道脱落。呼吸机接头每日消毒一次。病室每天用 1%2% 过氧乙酸消毒或紫外线灯照射 12 次。呼吸机外部管道、雾化装
9、置等每23 天更换消毒一次。（ 3）及时清痰：对使用机械通气的病人，应随时注意是否有痰液淤积，如出现以下任何一种情况应给予吸痰：病人咳嗽出现呼吸窘迫征；听诊胸部有痰鸣音；呼吸机高气道压（ HIGHPRESSURE ）报警时；当氧饱和度氧分压突然降低时。准备吸痰前5min 应给 100%氧浓度吸入， 待血氧饱和度达到97%以上后，在呼吸机接头处断开接于模肺上，用适当的吸痰管由内向外快速抽吸。吸痰时密切观察氧饱和度，低于87%应接上呼吸机接头，待氧饱和度升至97%以上再进行下一次的抽吸。吸痰最多连续抽吸3 次，每次时间不超过15秒。吸痰完毕后在给予病人吸纯氧，将氧浓度调至80%,2min后氧浓度调
10、至吸痰前浓度。吸痰用物每日更换，吸痰过程中应严格无菌操作，戴无菌手套，以预防肺部感染。（4）加强湿化雾化：使用呼吸机的病人要加强呼吸道湿化，常用气管内持续缓慢灭菌注射用水以微量泵以1-2ml/h 泵人。每日雾化 23 次。按医嘱配制雾化液， 倒入呼吸机雾化槽内，把呼吸模式改为辅/控（ A/C ）模式，按雾化（NEBULIZER ）键，看见白色气雾进入呼吸机管道后开始计时，1520 分钟后关闭，呼吸模式调至雾化前模式。雾化后如有积痰或痰液咳出，应及时给予抽吸。11.常见并发症的预防及处理（ 1）呼吸机相关性肺炎 （ VAP）检查并保持呼吸机管道及接水瓶清洁无菌。（ 2）吸入性肺炎系吸入酸性物质，
11、如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭 或呼吸窘迫综合征。尤其患者神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、麻醉过量或使用镇静剂后，由于喉保护性反射和吞咽的协同作用减弱或消失，异物即可吸入气管，致使 1-2 小时后突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，因此，插管病人应：抬高床头30 度清醒状态下不强制性插胃管及吸痰吸痰管不宜插入过深 尽早安置胃管，行胃肠减压做好口腔护理（ 3）气胸及皮下气肿这种症状发生于刚刚使用呼吸机的患者，护理时应注意对最初使用的患者呼吸机压力从低到高如出现患者剧烈咳嗽，注意观察，及时建议医生使用镇咳药。痰过于粘
12、稠的患者要注意气道湿化，鼓励咯痰，加强巡视，注意患者颈部胸部等容易发生气肿的部位，如发现皮下气肿及时报告值班医生。（ 4）低氧血症该症状出现在吸痰时或吸痰后。高浓度氧吸入后可缓解，但预防更关键，吸痰前后要用 100%氧通气，并熟练准确的吸痰。现临床上多使用密闭式吸痰，尽量减少通气的中断。（ 5）肺萎陷肺黏膜出血水肿，常由吸痰管口径不合适，吸痰时间过长，吸力过大，吸痰动作过粗暴，吸痰过于频繁引起。应注意预防，选择合适吸痰管， 调节吸痰负压， 熟练并改进吸痰技术。12.气管插管、气管切开并发症（1）插管初期的并发症损伤循环系统扰乱（2）导管存留期间的并发症导管阻塞导管误入一侧总支气管导管脱出呛咳气
13、管粘膜溃疡皮下、纵隔气肿13.机械呼吸直接引起的并发症（ 1）通气不足（ 2）通气过度或呼吸性碱中毒（ 3）气压伤（ 4）低血压、休克、心输出量减少 （ 5）心律不齐（ 6）胃肠充气膨胀（ 7）肺不张（ 8）深部静脉血栓形成（ 9）上消化道出血 （ 10）水潴留14.撤离呼吸机的指征（ 1）病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量， 营养状态和肌力良好。 （ 2）呼吸功能明显改善：自主呼吸增强，常与呼吸机对抗；咳嗽有力；吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和 CO2 潴留表现；血压、心率稳定。降低机械通气量，病人能自主代偿。15.气管插管拔管的指征（1）撤离呼吸机成功，观察1-2 天。在 FiO2（ 2）病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。（ 3）咳嗽力量较大，能自行排痰。（ 4）自主潮气量 5ml/kg; 呼吸频率：成人（ 5）检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。（ 6）胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。（二）上呼吸机病人的护理体会
