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1、第七章 外科病人的营养支持第一节 概 论营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。外科病人常因疾病、创伤或大手术，机体处于严重分解代谢，影响了一个或多个器官功能，并使神经、内分泌系统紊乱，以致发生营养障碍。而营养障碍反过来又加重了原发疾病，使病死率升高。不少外科危重病人最终的死罪不是疾病本身，而是营养衰竭。因此，应根据外科病人不同病情存在的不同营养状况，进行必要的营养补充。其目的：可以明显改善手术前病人的营养状态，提高手术耐受力和效果；减少病人术后并发症的发生；提高外科危重病人的救治成功率。【机体正常代谢的营养需求】（一）能量需求 能量
2、是营养需求的基础。正常成人一般每日约需能量7535kj(1800kcal)，主要由食物中三大营养物质提供。其中，糖类是机体重要能量来源，占所需能量的50%60%。脂肪是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。1、糖类 最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，成为外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。进入体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内综合成糖原贮存起来。人体许多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别
3、称为肝糖原和肌糖原。脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原贮备很多，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成内源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解为葡萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能。依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过24h。禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝脏是糖异生的主要器官，约占总量的90%。血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度
4、为3.96.2mmol/L。这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。交感神经的兴奋可使肝糖原分解，血糖升高。胰岛素能降低血糖，而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。2、脂肪 食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理功能是氧化供给能量，1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj(9.3kcal)。正常人饥饿时，以脂肪作为主要供能物质。禁食13d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢。如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶，促进贮脂水解，提供能源。（二）
5、蛋白质的需求 蛋白质生理功能主要包括：构成组织细胞的主要成分，儿童处于生长发育阶段，必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食，才能维持其生长和发育；成人也必须摄入足够的蛋白质，才能维持其组织更新；组织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料；产生一些生理活性物质，如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；氧化供能，每1g蛋白质在体内完全氧化可产生17kj（4.1kcal）的能量。但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担。蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近，约为16%，即1g氮相当于6.25g蛋白质。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量，因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白
6、质的量。人体每天也有一定量的组织蛋白分解，生成的含氮物质主要由尿及粪排出。测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量。所以，对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算，能了解人体蛋白质代谢状况。1、氮的总平衡 摄入和排出的氮量基本相等，表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态，是正常成人蛋白质代谢状态。为了维持氮总平衡，成人每日食物中需要含蛋白质4060g。2、氮的正平衡 摄入氮量大于排出氮量。提示摄入的蛋白质除了补充消耗外，还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内。儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。3、氮的负平衡 摄入氮量小于排出氮量。表明体内蛋白质分解量大于合成量。见于饥饿、慢
7、性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。非蛋白质热卡与氮的比值维持在628837kj（150200kcal）；1g氮时，有利于合成蛋白质，而不被作为能量消耗，因此称为最佳热氮比值。氮基酸是组成蛋白质的基本单位。体内利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质，其中有8种氨基酸在体内不能合成，必须由外界供应，称为必需氨基酸。它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。组氨酸虽能在体内合成，因合成量不足，尤其婴儿生长需要足够的组氨酸，即便成人长期缺乏氨酸，也会造成负氮平衡。所以，也应属于必需氨基酸。非必需氨基酸是指体内可自行合成，不一定需要由食物蛋白质供给。有
8、些非必需氨基酸在体内合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。机体在患病时因摄入减少，必需氨基酸来源不足，体内非必需氨基酸的合成会受到影响，因此从临床营养角度，补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义。在8种必需氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构，又称为支链氨基酸（BCAA）。肝几乎不代谢支链氨基酸，而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量。（三）维生素的需要 维生素是维持人体健康必需的营养要素，它们不能在体内合成，或者合成的量不足以供应机体的需要，帮必须由食物供给。维生素的每日需要量甚
9、少（常以毫克或微克汁），它们既不构成机体组织的主要原料，也不是体内供能的物质，然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用。维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类。水溶性维生素又几乎没有贮备。因此，必须注意每日食物中各种维生素的不断补充。（四）无机盐的需要 在组成人体的元素中，除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外，还有其他含量较高的元素，如钠、钾、钙、镁、磷，它们在体内组成各种无机盐。无机盐在食物中分布广泛，一般殾能满足机体需要。无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有特殊作用，其中与营养代谢关系密切的是钾及磷。另外，镁是许多酶的激活剂，在代谢中也有重要作
10、用。（五）微量元素的需要 机体除需要以上无机盐以外，尚需要量微但具有生理作用的微量元素。主要包括铁、锌、硒和锰等。它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等。如锌参与100多种酶的组成，还能影响毛发生长及伤口愈合；铜也是酶的成分，与抗体生成有关，还可影响铁的代谢。【外科病人的代谢改变】（一）禁食饥饿状态下的代谢变化 在饥饿状态下，机体所需的外源性能量及营养物质缺乏。体内代谢随之发生一系列适应性变化，以维持其生存。1、内分泌变化 许多内分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降，胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平，高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受这些激素的支配，脂肪酶使
11、脂肪水解增加，以提供内源性能源。内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少，促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加，为脑和其他需糖组织供能。2、能量贮备耗竭 在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足维持机体24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体内最多的是蛋白质，但均以功能性组织和形式存在于体内（如肌肉、酶、血浆蛋白等），若大量丢失，必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关系不大，因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源。3、氨基酸代谢及糖异生 饥饿早期，糖是某些重要器官和组织（中枢神经、脊髓、血细胞等）主
12、要或唯一的能源物质。肝糖原在24h内即被耗尽，此时主要靠异生过程提供葡萄糖。氨基酸是糖异生的主要底物，若这种糖异生持续存在，体内蛋白质势必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。所以在饥饿后期，机体产生适应性变化，脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源。由于酮体的利用，减少了用于糖异生的蛋白质的分解，此时每天氮排出量下降至最低水平，仅24g。4、脂肪代谢 脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体。游离脂肪酸不能通过血脑屏障，但脂肪酸可在肝内转化为酮体，成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能源。这种现象在饥饿后期最明显。5、内脏改变 长
13、期饥饿使内脏发生一系列变化。肾由于尿素生成减少，肾浓缩功能消失，出现多尿和低比重尿。肝成为糖异生的重要器官，饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失。胃肠运动减弱和排空时间延长，胰酶生成减少。肠粘膜上皮再生延缓，粘膜萎缩。心肌代谢乳酸盐相关酶减少，利用乳酸能力下降，出现心功能不全。（二）创伤或严重感染时的代谢改变 创伤或严重感染在外常见。重创后的机体为维持生命，往往通过神经-内分泌改变来调节全身代谢，即应激反应。而应激反应的最终结果是导致能量代谢与蛋白质代谢的变化。1、能量代谢增高 应激状态下的肌体，因交感神经高度兴奋，心率及呼吸加快，肝内化学过程回事和发热等都使能耗增加。其增加程度与应激程度呈正相关。
14、肝糖原异生作用加强，糖的生成成倍增加，而不被胰岛素抑制，为胰岛素阻抗现象。所谓胰岛素阻抗，是指无论血浆胰岛素水平如何，原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感，导致细胞对葡萄糖的通透性降低，组织对葡萄糖的利用减少，导致高血糖。应激状态下脂肪动员加速，成为体内主要的能源。组织对脂肪酸的利用增强，血内游离脂肪酸和甘油水平都增高。2、蛋白质（氨基酸）分解代谢加速 创伤时不仅蛋白质分解代谢增加，蛋白质的合成代谢亦增加，但总的来说是分解超过合成；若同时存在饥饿状态，则蛋白质的分解代谢更明显。尿氮增加，出现负氮平衡。第二节 病人营养状态的评估在确定是否需要进行营养治疗之前，应对病人的营养状态进行评估；施行营养治疗
15、后，亦需通过营养状况评定以衡量营养治疗的效果。【外科病人营养状况的主要评估内容】（一）病史 当经历大手术创伤、严重感染或慢性消耗性疾病等，常使病人较长时间不能正常饮食或消耗、丢失明显。（二）体重 体重测量简单易行，一般可直接反映机体的营养状况。应根据病前36月的体重变化加以判断。当实际体重仅为理想体重的90%以下时，即可视为体重显著下降。（三）体质指数（body mass index，BMI）BMI=体重（kg）/身高（m），理想值介于18.523，18.5为消瘦，23为超重。（四）测量三头肌皮皱厚度（TSF）和上臂肌肉周径（AMC）骨骼肌在人体瘦组织群内占据最大比重。体内脂肪的含量反映能量贮
16、备情况。因此，骨骼肌及皮下脂肪的测量数据是营养状态的定量指标。测量项目通常包括三头肌皮皱厚度和上臂肌肉周径等（表1-7-1）。（五）内脏蛋白测定 营养不良时血浆蛋白含量均减少。其血浆浓度变化与蛋白质的半寿期有关。内脏蛋白检测分析血浆白蛋白、运铁蛋白和维生素结合蛋白等。1、白蛋白 血浆白蛋白是临床判断营养状态的常用指标。浓度低于35/L 提示营养不良。由于半衰期较长（20d），所以对营养状态的短期变化不敏感。2、转铁蛋白 运铁蛋白半衰期为8d，反映营养不良比白蛋白敏感。正常值为2.02.5g/L。1.82.0g/L为轻度营养不良；1.61.8g/L为中度营养不良；1.6g/L为重度营养不良。3、前白蛋白 前白蛋白的半衰期最短（2d），故其数值能及时反映营养不良或恢复程度。正常值为0.180.45g/L
