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1、十四项核心制度1、首诊负责制度2、三级查房制度3、会诊制度4、重危患者抢救制度5、疑难病历讨论制度6、术前讨论制度7、死亡病历讨论制度8、查对制度9、病历书写制度10、值班、交接班制度11、分级护理制度12、手术分级管理制度13、新技术准入审批制度14、临床用血审核制度注：1、社区卫生服务中心及不设床位的机构无需制定2、6、12、13、14项制度，其他制度顺序号顺延。 2、交接班制度适用于社区卫生服务中心及不设床位的医院和乡镇卫生院；设床位的医院依据本院的实际情况制定。 3、开展手术的医院及乡镇卫生院必须设6、12、13、14项。首诊负责制一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊患者
2、，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。医院实行首诊负责制度，对患者诊治全面负责，严禁推诿，贻误病情。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或进一步治疗；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条件所限，确需转院者，在病情允许的情况下，按转院制度执行。四、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任(门急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。五、对已接诊需会诊或转诊的患者
3、，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急诊患者特别是危重患者，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。六、涉及两科以上疾病的患者收治，由首诊科室（必要时应报请医务科和总值班）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。七、首诊医师有事离岗时，应将负责患者交予其它医师负责。三级查房制度一、科主任、高级职称医师查房每周次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。 二、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。 三、查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要
4、做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。主管医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、护士长每周组织一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题等。 五、查房内容： 1、科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治；审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。 2、主治医生查房：对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重
5、点检查与讨论；听取主管医师和护士的诊疗护理意见；了解病员病情变化，倾听病员陈述并征求病员的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院问题等。 3、住院医师查房：巡视所管患者，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱；了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理等方面的意见。 六、院领导及机关相关人员，应有计划有目的地参加科室的查房，检查了解患者的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。会诊制度一、会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。既要防止应会诊而
6、不积极组织会诊，又要防止为了迎合病员或推御责任而进行的会诊。二、会诊前,经治医生详细填写会诊单,整理好有关病史及各项检查资料。三、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。四、科间会诊：由主管医师填写会诊单，上级医师同意签字。应邀科室医师在两天内完成，并书写会诊记录。申请专科会诊的轻患者，可到会诊科室进行专科检查。 五、急诊会诊：应邀会诊科室的医师必须10分钟内到场。申请会诊的医师必须在场并携带必要的检查仪器。 六、科内会诊：由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 七、院内会诊：由科主任提出申请，经主管医疗业务的院领导批准，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊一般由申请科室主任主持，必要
7、时，医务科将安排相关院部领导或管理人员参加。 八、院外会诊：本院不能解决的危重、疑难病例，由科主任提出申请，经医务科或院领导批准后，与有关单位联系，确定会诊人员和时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊或网上会诊。九、外单位邀请我院进行专科会诊,由医务科选定能代表医院水平的副高医师以上人员参加。（适用于二级医院）十、会诊要求：1、会诊时，主管医师应明确会诊目的，掌握会诊指征，做好会诊前的准备，会诊时应详细介绍病史，写好会诊记录。主持人要认真组织实施并进行小结。2、急会诊由值班医生负责；科间会诊主要由住院总医师负责；其他会诊根据
8、要求由主治医师以上人员参加。3、参加会诊人员，应详细检查患者，深入分析病情，明确提出诊断治疗意见。4、会诊时应详细记录会诊意见,除有关人员参加外,必要时应邀请家属及单位参加.参加会诊的医生应仔细听取病情介绍,认真检查病人,并提出自己的意见,会诊如有分歧意见,以上级医师意见为准。重危病人抢救、报告制度一、凡病人出现危重情况，医师要立即报告上级医师及科主任。同时经治医师要填写危重病人报告单，科主任签字后上报医务科，必要时报告主管院长。二、对危重病员的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。三、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、窒息、严重创伤、
9、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。四、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊部或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务科组织实施，院领导亲临现场指导。会诊或转院，但要做好院外会诊或转院前的准备工作。五、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。六、在医师未到达之前，急诊室护士应做好抢救准备工作，遇到危重病人应立即通知主班护士和值班医师。护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)。七、抢救中要随时做好与患者
10、亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。必要时与患者单位取得联系，以便得到配合支持。八、各科室应根据情况设抢救室，准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时使用。九、各专科或同类病室要有完善的监护、抢救、复苏系统；要建立、健全各项工作制度，并严格执行。十、定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌握抢救技术，并制定常见危重伤病的抢救预案。十一、一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并要注意执行时间。口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并
11、补开医嘱和处方。十二、急救物品一律不外借，用后归放原处，清理补充。各类仪器要保证性能良好。疑难病例讨论制度一、危重病员和入院三天不能明确诊断者，治疗组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。二、遇门诊疑难病例，由科室主任进行观察。必要时，组织有关专家进行讨论。三、入院后两周仍不能明确诊断，病情危重、治疗难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室应组织讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。如无法明确诊断，及时进行转诊。四、讨论会由主管医师提出，科室主任同意并主持，科室全体医师及有关护士参加，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由
12、必要时可邀请有关科室派人参加。五、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问题，与会者在仔细检查病员的基础上，要充分发表意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理。六、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。七、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经科室主任签字后，归入病历。九、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请。术前讨论制度一、凡需
13、手术的病例，都必须进行不同形式的术前讨论。丙类（含丙类）以上的手术、疑难及新开展的手术必须召开术前讨论会；丁类手术以医疗组为单位进行讨论，急诊手术需二线值班医师同意后方可进行。二、讨论会由科主任或带组医师主持，主管医师首先对检查、诊断及依据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和患者的意见、术中可能发生的问题及对策等简明扼要地汇报，进行逐一讨论。主持者小结并确定手术方案，术者及助手人选。三、讨论会由主管医师记录，丙类（含丙类）以上的手术、疑难及新开展的手术，按“病案书写基本规范”要求书写术前讨论记录。丁类手术、急诊手术以术前小结的形式记录。四、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知患者
14、或家属，并签署手术同意书。死亡病例讨论制度一、住院患者死亡后均应召开死亡病例讨论会。二、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，在得到病理报告后进行，但不迟于二周。三、讨论会由科主任主持，科室全体医护人员参加，必要时请机关及有关科室参加。必要时与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。主管医师报告病史，与会人员分析讨论，主持者归纳小结。讨论内容包括：诊断、治疗、护理及抢救经过，死亡原因及工作中的不足和经验教训，是否争取尸检等。四、讨论会指定专人记录并整理，书写死亡讨论记录，经科主任审查后，归入病案。五、科室必须建立死亡病历讨论记录本，如实记录讨论内容，由专人负责保管。查
15、对制度一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。核对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神类药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 三、药局1、配方时，查对处方的内容、
