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1、2020重症患者腹内高压监测与管理专家共识(完整版)关键词腹腔压力；腹内高压；腹腔间隔室综合征；指南；共识腹内高压在重症患者中并不鲜见，文献报道在icu中其发生率可达30%40%m。腹内高压可引起器官组织低灌注，甚至发展至腹 腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome , ACS)，导至攵 出现多器官和系统功能障碍，给救治带来很大挑战。2007年世界腹腔 间隔室协会(WSACS)发布关于腹内高压和 ACS的诊断与治疗指南， 并于2013年及2017年分别更新了指南内容，受到广泛关注。然而 该指南对ICU重症患者的管理，没有充分和确切的推荐意见。为此， 中国腹腔
2、重症协作组结合大量循证医学证据和病理生理硏究，针对重 症患者腹内高压监测与管理中受到关注的18个问题给出相关建议。通过电子问卷形式将建议的基本条目发给 25位专家，根据共识建 议条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征进行综合评分。 综合评分以110计分，其中14分为不推荐，57分为弱推荐， 8-10分为推荐。最后将25位专家的评分统计分析，确定各条目的 推荐强度。1重症患者正常腹内压是多少？腹腔是由肋弓、脊柱、骨盆、腹壁、膈肌等构成的腔隙；腹内压是 腹腔密闭腔隙内稳定状态的压力，主要由腹腔内脏器的静水压产生。健康成年人腹内压范围为05 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);儿童
3、低于成年人；肥胖症患者、孕妇腹内压慢性升高可达1015 mmHg而不导致器官生理功能障碍；ICU内重症患者由于液体潴留、腹部手 术、使用呼吸机等原因，通常导致腹内压高于正常值，一般维持在57 mmHg 2。推荐意见1：ICU重症患者腹内压一般为57 mmHg。推荐强度：(875119)分2哪些疾病和(或)情形会导致腹内压升高?临床上多种情况可以导致腹内压升高，见表 1。推荐意见2:腹腔是一个封闭的空间，腹腔容积增加和腹壁顺应性减退均可导致腹内压增高，临床常见的原因为出血、感染、肿瘤和液体过负荷等3-5。推荐强度：(8.920.83)分3腹内高压如何分级?正常仰卧位腹内压通常10 mmHg ,
4、WSACS定义正常腹内压为57 mmHg。腹内压持续增高12 mmHg时称为腹内高压 。根 据腹内压高低，腹内高压严重程度分为 4级：1级腹内压为1215 mmHg ; 口级腹内压为1620 mmHg ;皿级为腹内压2125 mmHg ;IV级腹内压为 25 mmHg 7。推荐意见3 :根据腹内压高低，目前腹内高压严重程度分为 4级: I 级腹内压 1215mmHg ；nH内S 1620mmHg ;皿级腹内压2125 mmHg ;级腹内压25 mmHg。推荐强度：（8.961.23）分4临床如何测量腹内压？根据帕斯卡定律，由于腹部及其内容物具有相对非压缩性、可流动 性特点，因而可以在腹部的各个
5、部位测量腹内压。测量方法有经膀胱 测压、经胃测压、经直肠测压、经下腔静脉测压等。测量膀胱内压可 以客观反应腹内压，该方法简单易行、费用低廉，目前仍被大多数学 者推荐为标准的腹内压测量方法8。因此，笔者建议：通过膀胱压 监测腹内压。目前经膀胱压测量方法包括：（1）原始的开放系统单一测 量技术。（2）密闭系统重复测量技术。（3）改良密闭系统重复测量技术， 此方法可重复测量，耗时短，监测时间更长。推荐意见4 :测量腹内压的方法有经膀胱测压、经胃测压、经直肠 测压、经下腔静脉测压等，建议采用经膀胱测压反映腹内压。推荐强度：（883101）分5 0.9%氯化钠溶液注射量25 mL对膀胱压测量的影响目前膀
6、胱压测量技术没有统一标准。有硏究者建议注射25 mL、50 mL ,也有推荐0、100 mL、200 mL ,甚至有硏究者建议注射250mL 0.9%氯化钠溶液缓慢充盈膀胱以消除引流管中空气对测量的影响9。但多项硏究结果表明：注射0.9%氯化钠溶液过多导致高容量可 能会增加膀胱内压力，尤其在腹内压较高的情况下，此时膀胱压测量 值不能反映腹内压的真实值10。为了标准化并提高腹内压测量准确性和可重复性，对于间歇性腹内 压测量，有硏究者推荐经膀胱注射0.9%氯化钠溶液的最大剂量为25 mL8。因此，笔者建议：在规范化的测量流程基础上，间歇性腹内 压测量时注射0.9%氯化钠溶液的剂量S 25 mL。推
7、荐意见5:测膀胱内压力时，议注入M 25 mL的09%氯化钠溶液。推荐强度：(838082)分6测膀胱压时对体位的要求膀胱压测量时体位非常重要。不同的体位对腹内压会产生较大影响，器官的本身质量、腹腔积液及肠腔内气体也会影响膀胱压ii。因此，笔者建议：在测量膀胱压时传感器在腋中线水平归零，使患者处于完全仰卧位于呼吸末测量，且不需要双下肢屈曲，确保腹部肌肉 没有收缩8。推荐意见6 :在测量膀胱压时建议患者处于完全仰卧位且不需要双 下肢屈曲。推荐强度：(8.541.35)分7床头抬高30时(相对平卧位)对腹内压的影响ICU患者为了降低反流误吸、呼吸机相关肺炎、压疮的发生率，常 需床头抬咼30。有临床
8、硏究结果表明：当床头抬咼 30时腹内压将 增加1.55.2 mmHg，腹内压的增加与即将发生的 ACS可能相关 11-13。床头抬高对腹内压的影响取决于患者基础腹内压的级别。腹 内压轻度升高患者，床头抬高的影响甚微，对于存在 ACS高风险的危 重患者，应重视因床头抬高引起腹内压升高所带来的潜在影响，尤其 是重要器官灌注的减少14-16 。因此，笔者建议：1口级腹内高压 患者可常规抬高床头30 ；对于皿级腹内高压患者，应根据膈肌位置、 呼吸功能及腹腔灌注压(abdominal perfusion pressure , APP)综合 评估是否抬咼床头；IV级腹内咼压患者尽量避免床头抬咼。推荐意见7
9、 :当床头抬高30时腹内压将增加1.5 5.2 mmHg ,临床应重视床头抬高引起腹内压升高所带来的潜在影响，建议W级腹内高压患者尽避免床头抬高11-12。推荐强度：(800138)分8 12 mmHg的腹内压对重症患者预后的影响腹内压12 mmHg通常被认为腹内高压已缓解，可终止腹压监测或减少监测频率11。但即使12 mmHg，腹内压仍可能对腹腔脏器有影响。有硏究结果表明：腹内压为1015 mmHg可引起内脏器官 灌注减少12。腹内压为10 mmHg时，肝脏血流灌注明显恶化，肝动脉血流、门静脉血流、肝微循环血流分别减少39%、27%、19%(P0.05) 13,15。当腹内压为12 mmHg
10、时，肝肠血流减少并发 生缺血性肠道菌群移位13,16。有硏究结果表明：腹内压与急性肾损 伤发生的最佳cut-off值为7.68 mmHg 。因此，即使腹内压“正常”(12 mmHg),也存在肾损伤的可能。不能仅以腹内压12 mmHg 作为腹压监测与管理的终点，仍应对病情进行全面综合评估。推荐意见8 :腹内压是一项多变，受诸多因素影响，即使腹内压“正常”(60 mmHg是合适 的复苏目标29。腹内高压持续存在和到第3天仍未能维持APP60 mmHg可作为判断预后的指标。目标 APP值可通过合理的引流、复 苏和应用血管活性药物实现。为达到特定的 APP治疗阈值，单纯提高 MAP是徒劳无功甚至有害的
11、。维持 APP的关键在于控制腹内压。不 加区别地给药会使患者面临继发性 ACS的风险。对部分特定患者， APP的最佳临界值尚不清楚，有硏究结果表明：急性肾损伤患者的最 佳临界值更高30。推荐意见11：腹内高压持续存在和到第3天时未能维持APPX60mmHg接影响预后，维持APPX60 mmHg是合适的复苏目标。维持APP的关键在于控制腹内压。推荐强度:(829120)分12腹内高压时容复苏或液体管理的注意事项容量复苏或液体管理的目标是维持机体所需前负荷。因此，准确评 估前负荷是液体管理的关键。腹内高压状态下，传统的静态压力指标会被高估，如中心静脉压、肺动脉楔压，这些指标并不能准确反应容 量状态
12、31 。同时，腹内高压会放大心肺的交互作用，因此，基于心 肺交互作用的指标阈值会提高32。腹内高压时，10%15%的每搏 变异或脉压变异并不能反应患者的容量反应性。有硏究结果表明：口 级腹内高压时，脉压变异用于反应容量反应性的阈值为20% 32。由此可见，基于心肺交互作用的指标用于判断容量反应性的阈值与腹内 高压的程度有关。由于热稀释并不受压力的影响，因此，该技术是腹 内高压时评估容量状态的可靠指标33。此外，超声检查评估的左室 舒张末容积也是腹内高压时容量评估的可靠指标，但超声检查对操作 者依赖性较高。关于容量复苏的液体种类，理论而言胶体有助于减少腹内高压发生 的风险，但缺乏有力的循证医学证据34。由于人工胶体的副作用明 显，临床可考虑的胶体仅有Alb35。推荐意见12 :腹内高压时，容相关的压力及心肺交互作用指标 会受影响但热稀释及超声检查评估的左室舒张末容积指标相对可靠。推荐强度：(800088)分13腹内高压对呼吸生理的影响腹内高压会显著影响整个呼吸系统，而其核心病理生理过程就是腹 内压增高导致膈肌上抬及继发胸腔内压力升高。首要表现为肺容积显 著下降，Regli等36在动物模型中证实：腹内高压时肺容积下降的 程度和腹内压
