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1、主管护师考试辅导健康护理、感染护理、护理管理 医院感染与护理管理常见医院感染的预防与护理医院高危人群和重点科室的感染管理护理人员的自身职业防护护理工作在医院感染管理中具有本身的特殊性和重要性。国内外调查结果显示，医院感染中有30%50%与不恰当的医疗护理操作有关。常见医院感染的预防与护理在医院感染控制中，特别应预防下述各类型感染。一、下呼吸道医院感染的预防（一）下呼吸道医院感染临床诊断标准符合下述两条之一即可诊断。1.患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：（1）发热。（2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。（3）X线显示肺部有炎性浸润性病变。2.慢性气道疾病患者稳定期（
2、慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。（二）病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。2.痰细菌定量培养分离病原菌数106CFU/ml。3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数105CFU/ml；经支气管肺泡灌洗（BAL）分离到病原菌数104CFU/ml；或经防污染标本刷（PSB）、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原
3、菌数必须103CFU/ml。5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体。6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。（三）说明1.痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞10个/低倍视野和白细胞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞1：2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或柱状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。2.应排除非感性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。3.病变局限于气道者为医院感染气管-支气管炎；出现肺实质炎症（X线显示）者为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时需分别标明。（四）预防1.预防下呼吸道
4、感染特别是作好呼吸机相关性肺炎（VAP发生率为18%60%，治疗困难，病死率高达30%60%）的预防与护理最重要。使用声门下分泌物引流（SSD）方法可能是预防VAP有效的且简单的方法。呼吸机的湿化器使用无菌水，每天更换无菌水；防止冷凝水倒流，及时倾倒并认真洗手；呼吸机管道视情况定期更换；做好气道护理及有效的吸痰，拍背等措施。2.因为这类感染易于发生，而且对危重病人威胁较大。在具体实践中应认真做好以下各项：（1）对昏迷及气管插管的病人，必须加强口腔护理。（2）掌握正确的吸痰技术，以免损伤呼吸道黏膜及带入感染细菌。（3）严格按六步洗手要求。（4）做好吸入性治疗器具的消毒。（5）积极寻找有效手段，阻
5、断病人的胃-口腔细菌逆向定植及误吸，不用H2受体阻断剂，慎用抗酸药，以免胃内pH升高，而细菌浓度增高，以致促成内源性感染的发生。可用硫糖铝保护胃黏膜，防止应激性溃疡；带有胃管的病人，应选择半卧位，并应保持胃肠通畅，若有胃液潴留，应及时吸引，防止胃液倒流而误吸；术后麻醉尚未恢复之前应使病人处于卧位，严格监护，若有痰液应及时吸出等措施防止误吸。（6）做好病室的清洁卫生。（7）加强基础护理，对病人进行有关预防下呼吸道感染的教育，指导病人进行深呼吸训练和有效咳嗽训练，鼓励病人活动，对不能自主活动的病人应协助其活动，定时翻身拍背，推广使用胸部物理治疗技术。（8）监护室内尽量减少人员走动，限制不必要人员入
6、室，室内禁止养花，以防真菌感染。（9）进入监护室的人员（包括探视人员）都要严格按规定更换清洁的外衣和鞋子，洗手，必要时戴口罩，严禁有呼吸道感染者入内。（10）建立细菌监测、感染情况的登记上报制度，定期分析细菌的检出情况，对感染部位、菌种、菌型及耐药性、感染来源和传播途径，以及医务人员的带菌情况均应做好记录，以便制定针对性的控制措施。二、血管相关性感染的预防1.血管相关性感染临床诊断符合下述三条之一即可诊断。（1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝织炎的表现）。（2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。（3）经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其他原因可解
7、释。2.病原学诊断导管尖端培养和（或）血液培养分离出有意义的病原微生物。3.说明（1）导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌数15CFU/平板即为阳性。（2）从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100CFU/ml，或细菌数相当于对侧同时取血培养的410倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。4.预防要着重防止血管相关性感染。危重病人往往需要进行侵入性的监护、治疗或诊查，而作为医护人员必须贯彻WHO的安全注射的三条标准，即接受注射者安全、注射操作者安全、环境安全，还应特别注意下列各点：（1）采用各种导管应有明确指征，总的讲，要提倡非侵入性方法，尽量减少介入性损伤。（2）对
8、病人实行保护性措施，提高其自身抵抗力，侵入性操作容易破坏皮肤和黏膜屏障，应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除。（3）置入时除了严格的无菌技术外，还应注意选择合适的导管，如口径相宜、质地柔软而光洁，以及熟练的穿刺、插管技术，从而避免发生血小板黏附及导管对腔壁的机械性损伤。（4）加强插管部位的护理及监测，留置导管的时间不宜过长，导管入口部位保持清洁，可选用透明敷料，以便于随时监察，一旦发现局部感染或全身感染征象应立即拔出导管，并做相应的处理。（5）做好消毒、隔离，严格的洗手和无菌操作是预防感染最基本的重要措施。（6）配制液体及高营养液时应在洁净环境中进行，配制抗癌药及抗菌药时应在生物洁净操作台上进
9、行，确保病人、工作人员及环境安全。（7）在侵入性操作中使用的一次性医疗用品必须有合格证，符合卫生部的有关要求，严禁使用过期、无证产品，确保病人安全等。三、抗菌药物相关性腹泻（一）临床诊断近期曾应用或正在应用抗菌药物，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、黏液脓血便或见斑块条索状假膜，可合并下列情况之一。1.发热38；2.腹痛或腹部压痛、反跳痛；3.周围血白细胞升高。（二）病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到220mm灰黄（白）色斑块假膜。3.细菌毒素测定证实。（三
10、）说明1.24小时急性腹泻次数3次。2.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染原因所致的腹泻。（四）预防合理使用抗菌药物，感染性疾病治疗同时给予微生态制剂。四、手术部位感染的预防1.表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。临床诊断：具有下列述两条之一即可诊断。（1）表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。（2）临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断：临床诊断基础上细菌培养阳性。说明：1）切口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口。2）切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属切口感染。3）切口脂肪液化、液体清亮，不属于切口感染。2.深部手术切口感染无植入物手
11、术后30天内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。临床诊断：符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。（1）从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。（2）自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。（3）再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深切口脓肿或其他感染证据。（4）临床医师诊断的深部切口感染。病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。3.器官（或腔隙）感染无植入物手术后30天，有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜
12、和肌肉以外）的器官或腔隙感染。临床诊断：符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。（1）引流或穿刺有脓液。（2）再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官（或腔隙）感染的证据。（3）由临床医师诊断的器官（或腔隙）感染。病原学诊断：临床诊断基础上，细菌培养阳性。4.说明（1）临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。（2）手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。（3）经切口引流所致器官（或腔隙）感染，不需再次手术者，应视为深部切口感染。（4）手术后病人带有切口，而本身的抵抗力又很弱，伤口愈合较慢，所以要求特别注意预防手术部位感染。5.预防（1）防止
13、手术部位感染的最有效对策是严格的无菌操作，应用无菌生理盐水冲洗切口，并对疑有感染的切口做好标本留取，及时送检。（2）缩短病人在监护室滞留的时间。（3）选用吸附性很强的伤口敷料，敷料一旦被液体渗透要立即更换，以杜绝细菌穿透并清除有利于细菌的渗液和避免皮肤浸渍。（4）尽量采用封闭式重力引流。（5）更换敷料前洗手，处理不同病人之间也要洗手，即使处理同一个病人不同部位的伤口之间也应清洁双手。（6）保持室内空气清洁，尽量减少人员流动，避免室内污染等。医院高危人群和重点科室的感染管理医院是各种疾病患者聚集的地方，其免疫防御功能都存在不同程度的损伤或缺陷。同时，病人在住院期间接受各种诊疗措施，如气管插管、动
14、静脉插管、留置导尿、手术、放疗、化疗、内镜检查和介入治疗等，进一步降低了他们的防御功能。加之医院病原体种类繁多、人员密集，增加了病人的感染机会。一、老年病人的管理原则老年病人由于脏器功能低下，抗感染能力减弱，尤其是有基础疾患长期卧床的老年人，由于呼吸系统的纤毛运动和清除功能下降、咳嗽反射减弱，导致防御机能失调，易发生坠积性肺炎。而且，这类病人的尿道多有细菌附着，导管中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肠球菌分离率高，也可能成为医院感染的起因。对住院的老年病人必须特别加强生活护理，做好病人口腔和会阴的卫生。协助病人进行增加肺活量的训练，促进排痰和胃肠功能恢复。用于呼吸道诊疗的各种器械要做到严格消毒。工作人员在护理老年病人前后均应认真洗手，保持室内环境清洁、空气新鲜，严格探视制度及消毒隔离制度。二、患病儿童的管理原则幼儿处于生长发育阶段，免疫系统发育尚不成熟，对微生物的易感染性较高，尤其是葡萄球菌、克雷伯菌、鼠伤寒沙门氏菌、致病性大肠埃希菌和柯萨奇病毒等感染，较易在新生儿室形成暴发流行。除严格执行各种消毒、隔离的规章制度外，还要求工作人员上班前一定要做好个人卫生。接触新生儿前一定要洗手，并做好对环境卫生的监测。工作人员出现感染性疾病时，应及时治疗、休息，严重时调离新生儿室，以免发生交叉感染。三、ICU病人的管理原则
