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1、新指南 CLSI EP9-A3在方法学比对及偏移评估中的应用(最全版)美国临床和实验室标准化协会(CLSI) 直致力于制定系列评价临床检 验方法的文件，其在制定相关标准和指南时采用特有的协商一致过程，包 括方案的建立、认可和公开，对有关文件进行广泛、细致、全面的评论， 根据使用者的意见进行文件修订，以保证其适应性等1。CLSI在1986 年1月首先推出EP9-P(proposed guideline)版本,993年4月推出EP9 -tentative guideline)版本，再经过修订,1995年12月推出批准指南 EP9-A(approved guideline)版本2。随后，又经过 3
2、次修订，即 2002 年 9 月的 EP9A23、2010 年 7 月的 EP9-A2-IR(interim revision)和 2013年8月的最新版本EP9-A3文件4，即用患者样本进行方法比对 及偏移评估：批准指南一第三版，EP9-A3为生产厂家和临床实验室提 供了最新的方法学比对和偏移评估指南。笔者将简要介绍其基本结构、主 要用途、比对要求、实验方案、统计方法等内容，供同行参考。一、EP9-A3 概述EP9-A3相比于EP9-A22等以前的几个版本，其文件架构、实验方 案、标本检测、统计方法、附录内容作了很大的修改。全文分为4个部分， 即前言、正文、附录、参考文献。前言包括摘要、委员
3、会成员、序；正文 包括11个部分(范围、简介、防护要求、术语、方法熟悉阶段、方法比对 研究、临床实验室具体要求、数据目测检查、定量分析、方法内比对、结 果解释以及性能标准比较)；附录包括12个方面内容，主要为中位数评估 偏移及其可信区间计算、离群值检验、回归分析方法、应用范例数据表等。二主要用途EP9-A3主要有3个方面用途：（1）临床实验室新引进测量方法与参比方法比对；（2）厂家新建立的测量方法与参比方法相关性硏究；（3）厂家对新建立的测量方法比对声明标准确认；3种用途的具体要求见表1。EP9-A3也可进行方法内比对，对于已建立或确认的方法，厂家或实验室可利 用40个系列浓度标本对该方法不同
4、条件进行比对分析，如同一方法不同 样本类型、不同批号试剂等。表1EP9-A3对厂家和实验室比对硏究具体要求三、比对要求1 标本要求：比对时应使用未经过处理的患者标本，分析物浓度应尽可能在测量范围内均匀分布，各标本基本信息如临床诊断或状态（是否溶血、黄疸、脂血、 浑浊）均应记录。如需使用处理过的标本（如添加纯的高浓度物质），应比 对标本总数的20%。2和次数:厂家用于建立或确认声明标准，标本数量应A100份；增加样本数将提高统计估计值的可信度。如重复测量，应计算其平均值；手工方法应重测2次。临床实验室在比对分析时，至少需40份样本，如果实验室主管认 为单次测量合适，则测定1 次是可接受的；如重复
5、或多次测量，应该计算其平均值或中位数后再进行不同浓度样本间的比较。3测定顺序：参比方法和待评方法需随机顺序测定每批标本。4参比方法：可能的情况下，不受已知干扰物质的干扰，最好能溯源至标准物质或 参考方法；具有比待评方法更低的不确定度和相同的浓度单位；线性范围 应至少与待评方法范围一致。对于临床实验室，当前使用的方法，生产厂 家声明的方法和公认的参考方法都可作为参比方法。实验室应清楚，除参 考方法外，某些参比方法存在一定的干扰现象和基质效应。对待评方法和参比方法测定结果进行作图，并目测检查，初步判断选择的标本浓度是否在测定范围内均匀分布，了解方法间的差值潜在变化情 况，决定后续选择何种统计方法进
6、行更合理的评估分析。EP9-A3推荐使用偏差图和散点图。(1)数值偏差图：偏差图的 x 轴为参比方法被测量浓度值， y 轴为待评 方法与参比方法的差异值，主要是观察两种测量方法间差异的分布。 (2) 排序偏差图：在比对试验过程中，会遇到方法间差值呈比例变化，且个别 高浓度标本的变化很大，给差异评估带来难度，排序偏差图将较好的解决 这个问题。偏差图的绘制规则见表 2。偏差图绘制规则2.散点图：比对硏究中，X轴为参比方法结果，y轴为待评方法结果。散点图表示 因变量随自变量而变化的大致趋势，据此可以选择合适的函数对数据点进 行拟合。五、差图和散点图潜在特征分析1差值恒定变化（恒定SD）:如果待评方法
7、和参比方法的差值变化为恒定值，其数值偏差图和百分比偏差图见图12G.9-LK.94-LCL9i +r 草性1 * 80jZi.Q*W. SOQO* *&M.0-ifl.o-mo03CLC阪口*u J+*a- r1 J- 40M 0mo6两种测量方法恒定SD变化偏差图A图示数值偏差图；B图示百分比偏差图2 差值呈比例变化（恒定CV）:如果待评方法和参比方法的差值变化随浓度呈比例改变，其数值偏差图和百分比偏差图见图21 Mkflmo1*HI 4 ft 1-SOW卜曲0Ofto-IC-D.4A+丄1朋川-m.9 Qao. Q* -i *-.I9L Q.TO.04W.0m o +*+-30.0MCLn
8、1錚閩m/iJ图2两种测量方法差值呈比例变化偏差图A图示数值偏差图；B图示百分比偏差图待评方法和参比方法的差值在低浓度为恒定变化，而在咼浓度又呈比 例变化。4线性关系：比对试验中，两种方法间的差值变化在整个浓度范围内基本一致，呈 线性改变。5非线性关系：两种方法间的差值随浓度值呈比例变化，但变化大小为非线性关系。6异常值目测检查：使用散点图或偏差图可目测检查异常值(离群值)。六、定量分析1离群值检验：EP9-A2提供方法内和方法间离群值检验方案。EP9-A3推荐广义极端学生化偏差(ESD)方法计算离群值点，它检验服从近似正态分布的一个单 变量数据集中的1个或多个离群值。具体流程：(1)比对数据
9、中，计算(y- x)/x的平均值(d-)和SD ;根据计算的d-和SD计算最大偏移(ESDi);根据实验样本数量，计算临界值(入i)；若ESD1入1，则认为该观察 值是异常值；排除后需进行第二个最大偏移计算和比较；(5)离群值的个数 是通过找到最大的i使得ESDi入i ; (6)排除后，补充数据，达到规定样本数量要求。2利用偏差图评估偏移：当临床实验室引进新的测量方法时，应用 40份标本进行方法学比对试验，并先通过偏差图进行初步偏移评估；如果需要，还应通过回归分析进一步评估偏移。恒定SD :如果两种方法间的差值呈正态分布(图里), 则利用差值平均值作为估算的偏移;如果两方法间的差值呈非正态分布
10、(图 聖)，则利用中位数作为初步估算的偏移。(2)恒定CV :与恒定SD 一样， 如果两种方法间的百分比差值呈正态分布，则利用差值平均值作为估算的 偏移，如果两种方法间的差值呈非正态分布，则利用中位数作为估算的偏 移。差值混合变化(SD和CV):如两种方法比对试验的差值成混合变化模型，采用排序偏差图计算偏移，即在低浓度处（1至k排序）采用恒定SD 方法评估偏移，在高浓度处（k +1至N排序）采用恒量CV评估偏移，各部 分至少包括20份标本，计算方法同恒定SD和恒定CV。（4）线性关系：比 对试验中，偏移随浓度值变化成线性关系，可采用回归分析计算偏移，如 各数据点差值变化相对一致，则采用常规线性
11、回归方法（OLR）计算，否则 采用其他回归分析方法。（5）非线性关系：如果偏移随浓度值变化成非线性 关系，其偏移估算参照文献执行。（6）偏移的可信区间计算：偏移可用 平均值或中位数进行估算，并需进一步计算其95%的可信区间（CI）。如果 为正态分布，可用平均值估算偏移，用标准误（SE）计算其CI。如果为非正 态分布，可用中位数估算偏移，用威氏符号等级检验计算其CI。图3差值偏差图A图示数据呈正态分布；B图示数据呈非正态分布3 利用散点图进行线性拟合（回归分析）：临床实验室比对试验硏究时，首先应进行偏差图分析，如果不理想，再进行线性拟合回归分析。厂家在建立和确认比对声明时，必须进行回归 分析。恒
12、定SD :如果各数据点差值变化相对一致，相关系数R2A0.95 , 则采用 OLR 进行回归分析；否则采用其他回归分析方法，如 Deming 回 归分析。(2)恒定CV :加权最小二乘法(WLS)可用于此类数据计算，但其 与OLR具有同样的特征，如各数据点变化较大，应采用恒定CV Deming 回归方法或Passing-Bablok回归方法分析。混合变化(SD和CV): Deming和Passing-Bablok方法均可用于混合变化的回归分析，但 Deming 方法有时不能消除一些高值标本差异变化较大时的影响， Passing-Bablok 方法更适合此类变化回归分析。(4)非线性分布:不适用
13、 于回归方法，可采用偏差图分析。4.医学决定水平处偏移及回归各参数可信区间计算:OLR 和 WLS 回归分析时，其医学决定水平处偏移、斜率和截距等参 数的 95%CI 可由公式直接计算， Deming 回归分析时 95%CI 推荐Jackknife 方法计算 Fassing-Bablok 回归分析时 95%CI推荐 bootstrap 方法计算。5.结果解释及与性能标准比较：在多数情况下，厂家或实验室关心现行方法与候选方法之间的差别， 统计分析后，可将回归分析各参数预期偏移的可信区间或医学决定水平点Xc处允许误差的限值与厂家声明性能或实验室内部性能比较，判断是否可比。七、结语检测系统或方法的性
14、能可否接受，是决定检测系统能否应用于常规工作的前提，而正确度是其重要的分析性能之一6。目前正确度的评价有多 种方法，最常用的为利用患者标本进行方法比对及偏移评估方案7。2013 年11月22日发布的医学实验室质量和能力认可准则(CNAS-CL02 : 2012)等条款中要求实验室应建立临床适宜区间内患者样本结果可比性的 方法；使用两套及以上检测系统检测同一项目时，应有比对数据表明其检 测结果的一致性8。由于EP9-A2在临床中的应用超过10年，大部分实 验室的质量手册、程序文件中的比对程序，相关方法学评价论文和专著中 采用EP9-A2方案；另一些行业标准如医疗机构内定量检验结果的可比 性验证指南(WS/T 407-2012)中也推荐使用EP9-A2。随着EP9-A3的发布，相比于EP9-A2等以前的几个版本，其实验方 案及统计方法等均有较大
