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1、县人民医院医学装备管理表单汇总编制部门：设备科编制依据：二级综合医院评审标准2021年版编制日期：2021年9月12日县人民医院医学装备采购申请表申请科室： 日期：医学装备名称推荐生产厂家规格型号数量参考价收费标准引进理由申请科室主任签字： 年月日 设备科科长意见： 年月日财务科科长意见： 年月日分管院长审批: 年月日县人民医院医学装备采购申请表序号设 备名 称规格 型号用途、开展工程方案数量参考价123456申请科室效益分析：申请科室负责人: 日期:设备科意见院领导批示县人民医院新进医用耗材申请表申请科室： 日期：产品名称规格型号引进理由使用科室推荐生产厂家参考价申请科室主任签字： 年月日
2、院感科科长意见： 年月日药剂科主任意见： 年月日医疗装备管理委员会审查意见： 年月日分管院长审批: 年月日县人民医院医用耗材申请表申请科室： 日期：产品名称规格型号厂家数量要求下送日期申请科室主任签字： 年月日 药剂科主任意见： 年月日 分管院长审批： 年月日 县人民医院一次性植入人体的医疗器械申请表申请科室： 日期：产品名称规格型号生产厂家供货商数量有效期患者姓名地址住院号联系 疾病诊断手术日期手术医师签字 年月日使用科室主任签字 年月日消毒供给中心护士长签字 年月日药剂科库管员签字 年月日药剂科主任审核 年月日院感科科长审核 年月日分管院长审批 年月日县人民医院医用耗材报废审批表申请科室：
3、 日期：物品名称规格型号厂家数量购置日期申请科室主任签字： 年月日 药剂科主任意见： 年月日 财务科科长意见： 年月日 分管院长审批： 年月日 县人民医院医学装备购置验收登记表序号装备名称规格型号出厂编号生产厂家供给商使用科室数量单价总价发票编号到货日期记录人备注县人民医院医学装备采购可行性论证表设备名称：产地：预算价格：万元推荐厂家：规格/型号：可行性分析由使用部门填写本单位现有同类仪器设备：台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：该设备的医疗效益、社会效益预测：该设备的经济效益预测：1、使用年限：年 2、每周使用：小时3、每人次收费：元 4、年诊治人次：次5、年经济收入：万元 6、年维修、消消耗用估计：元7、投资回收期： 年 8、方案投入使用日期：该设备要求配套条件：1、 房舍现成、调整、拆建：2、现有电力负荷能否解决：3、技术力量现成、培训、调入：4、配套设施及估计A有无零配件B消耗品来源5、 其他使用科室负责人：日期：设备和财务部门审查意见可行性评估：质量、价格、售后、市场情况：货比三家设备科长： 日期：财务科长： 日期：医学装备管理委员会委员意见及签名医学装备管理委员会审查意见同意购置：不同意购置：委员会
