《慢性迁延型肝炎病历》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性迁延型肝炎病历（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、姓名：乔*性别：女年龄：19岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：1998.03证件号码：*工作单位：暂无职业：其他详细地址：*联系电话：-联系人：乔*关系：父女入院日期：2017-10-1病历完成日期：2017-10-8病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天现病史：患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。 在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。 皮肤轻度黄染，尿淡黄，未予特殊治疗，近 2天以上症状加重。今为求进一步诊治，前来我 院，门诊检查以“慢性迁延型肝
2、炎”收入我科。患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减 退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约 2公斤。即往史：平素体质一般，慢性迁延型肝炎病史一年余。否认“结核”病史；否认“高血压、 冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认手术、外伤史 ；无输血、献血史，预防接种史随当地社 会正规进行。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。 婚育史：已婚，爱人及一女体健，关系和睦。家族史：家人均体健，否认家族遗传性 及传染性疾病史。体格检查T 36.8 C P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 100/60mmHg发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染, 未触及
3、肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅， 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部 无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓 对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前 区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。 腹部平坦，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及 明显包块，肝脾肋缘未及，肝区
4、压痛明显。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器 无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神志清醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张， 未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肝区压痛明显。双肾区 无叩击痛。辅助检查两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：总胆红素：21umol/L ,直接胆红素： 8umol/L ;谷丙：118U/L,谷草：120U/L;心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超： 肝弥漫性回声改变。初步诊断：慢性迁延型肝炎主治医师：2017-10-1 17:15
5、 首次病程记录患者乔* ,女, 19岁,以“恶心,呕吐,乏力,肝区不适一周余,加重 2 天”为主诉 入院。患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物) 、乏力、肝区不适 等症状,同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显,卧床休息可缓解。 皮肤轻度黄染,尿淡黄,未予特殊治疗,近 2 天以上症状加重。今为求进一步诊治,前来我 院,门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。 患者自发病以来神志清,精神一般,食欲 减退,睡眠差,小便黄,大便稀,体重减轻约 2 公斤。慢性迁延型肝炎病史一年余。入院查 体：T 36.8 C P 80次/分R 20次/分BP 100/60mmHg发育
6、正常，偏瘦，神志清醒，精神 一般,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无 畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无 脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物， 无鼻翼扇动， 副鼻窦区无压痛。 唇无苍白、 紫绀，咽部无充血， 扁桃体无肿大。 颈软无抵抗， 颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双 侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，右上
7、腹部压痛，无反跳 痛，无腹壁静脉曲张， 未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块， 肝脾肋缘未及， 肝区压痛明显。 双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理 反射存在，病理反射未引出。辅 助 检查：两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能: 总胆红素：21umol/L，直接胆红素：8umol/L ;谷丙：118U/L，谷草：120U/L;心电图示： 窦性心律，心电轴正常;腹部彩超：肝弥漫性回声改变。初步诊断：慢性迁延型肝炎。诊断 依据： 1. 主诉、现病及既往史、专科检查; 2. 见以上辅助检查。诊疗计划：患者入院后积极 完善各项相
8、关检查;治疗上给予抗病毒，免疫调节剂运用，中成药物清热解毒，活血化瘀， 保肝疗法以及营养支持治疗。住院医师：2017-10-2 9 ： 00今日查房，患者自述口干口苦口苦，腹胀较前有所减轻，呕吐消失，厌油、恶心、嗳 气、腹痛、便秘未见好转。查体：T:36.3 0C BP:100/60 mmH神志清，精神一般，食欲减退，厌油，恶心，眠差，小便黄如浓茶，大便干结，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹 软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常， 肝区压痛明显，双肾区无叩击痛，今日治疗继续按原方案观察执行。主治医师：2017-10-4 9:00今日查房，患者自述腹胀
9、较前有所减轻，未再感觉口苦。呕吐、腹痛消失，厌油感不明 显、恶心、暧气、便秘均好转。查体：T:36.8 0C BP:125/68 mmHg。神志清，精神尚可，食欲较前增加，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝 脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。今日治疗不变。住院医师：2017-10-6 9:00今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感、轻微、时有暧气、小 便淡黄。查体：生命体征平稳。神志清，精神可，食欲减退，厌油，恶心，眠差，腹部平坦， 腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常， 肝区压痛
10、轻微，双肾区无叩击痛。今日治疗暂无更改。住院医师：2017-10-8 8:30 今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感消失、时有嗳气、小 便淡黄。查体：生命体征平稳。 神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黄，大便可。 全身皮肤粘膜黄染基本消失，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触 及明显包块， 肝脾肋缘未及， 肠鸣音正常。 肝区压痛(- )，双肾区无叩击痛。 昨日给予复查： 肝功能：总胆红素： 17umol/L ，直接胆红素： 8umol/L ；谷丙： 98.0U/L ，谷草： 91.0U/L ； 腹部彩超示：肝弥漫性回声改变。 患者要求出院，院外继续用药
11、巩固治疗， 于今日带药出院， 告知院外注意事项，已给予办理。住院医师： 出院记录姓名：乔 *入院日期：2017-10-1性别：女出院日期：2017-10-8年龄：19岁住院天数：8 天入院情况：患者乔 * ，女，19 岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重 2 天”为主诉入院。患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物) 、乏力、 肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显，卧床休息 可缓解。皮肤轻度黄染， 尿淡黄，未予特殊治疗， 近 2天以上症状加重。 今为求进一步诊治， 前来我院，门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。患者自发病以来神志清，
12、精神一般， 食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约 2 公斤。慢性迁延型肝炎病史一年余。辅 助检查：两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：总胆红素：19umol/L,直接胆红 素：8umol/L ;谷丙：89.0U/L，谷草：96.0U/L ;心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部 彩超：肝弥漫性回声改变。入院诊断：慢性迁延型肝炎 诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗病毒，免疫调节剂运用; 中成药物清热解毒，活血化瘀;保肝疗法以及营养支持治疗后。现患者症状及临床指标明显 好转，患者要求出院，院外继续用药巩固治疗，于今日带药出院，告知院外注意事项，已给 予办理。出院诊断：慢性迁延型肝炎出院医嘱： 1、院外继续巩固治疗;2、清淡饮食;3、定期复查;4、不适随诊。住院医师：
