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1、中国电信集团湖南省电信有限公司补充医疗综合保险服务手册前 言为了提升湖南省电信有限公司在职、退养、退休员工的福利待遇，重点解决职工在参加基本医疗保险后医疗负担过重等问题，湖南省电信有限公司选择中国平安保险股份有限长沙分公司作为承保人，为职工办理了补充医疗综合保险。同时，为使参保人员能更好的了解本保险计划的内容和售后服务（含理赔和保全）的流程，充分明白作为一名参保人员应享受的权利和应尽的义务，湖南省电信有限公司与中国平安保险股份有限公司长沙分公司，共同编写了这本服务手册，作为本保险售后服务活动的指南。 保险的对象是谁？保险的对象为湖南省电信有限公司认为符合其内部规定的全体在职员工、离岗退养人员和
2、退休人员。 作为一名参保人，您将获得什么样的保障？湖南省电信公司为参保人员共投保了九项保障责任，几乎囊括了参保人员在工作和生活中可能遭遇到的各种风险。我们非常荣幸地告知您，作为一名湖南省电信的参保人员，您可以享受到如下保障：1、 疾病住院津贴在保险有效期内，参保人员因病住院治疗，在当地医保政策规定内的医疗费用，其中个人住院起付线、部分自费和比例自付三项合计的自付医疗费用（国家政策规定的目录外药品和诊疗项目不予赔付），保险公司按照下列标准进行赔付（根据保险责任大小不同，分为三档）： 三项医疗费用总额（简称总额）一档二档三档总额3000元60%70%80%3000元总额10000元65%75%85
3、%10000元总额70%80%90%保险公司赔付总额30000元申请“公共保险金额补助”2、 重大疾病补助在保险的有效期内，参保人员如初次患重大疾病（详细病种见后面的解释说明），保险公司按下列标准给付“重大疾病补助金”。档级一档二档三档补助金额3万元5万元10万元3、 大额疾病住院医疗补助基金保障（即：“公共保险金额补助”）参保人员因疾病住院治疗，在当地医保中心赔付后，其个人自费部分（住院起付线、个人分段自付、个人政策部分自付）超过3万元的部分，可申请“大额疾病住院医疗补助”，经湖南省电信劳资部门和保险公司审核同意后，按照其实际自费的医疗费用全额报销，每人每年限2万元。4、 意外伤害（非工伤）
4、医疗保障参保人员如在日常生活中遭受意外伤害，其医疗费用（含门诊），保险公司按照其实际发生的合理医疗费用100%报销，一档每年最高限额6000元，二档每年最高限额8000元，三档每年最高限额10000元。5、 工伤意外伤害医疗津贴参保人员如在工作中遭受意外伤害，其医疗费用（含门诊），保险公司按照其实际个人自付医疗费用100%报销，一档每年最高限额2万元，二档每年最高限额3万元，三档每年最高限额4万元。6、 意外伤害保障参保人员如在日常生活中遭受意外伤害导致身故，保险公司赔付3万元，保险责任终止。如因意外伤害事造成不同残疾程度，保险公司按照中国人民银行1998年颁布的“残疾程度给付比例表”的规定，
5、赔偿全部或部分意外残疾保险金（最高额为2万元人民币）。7、 飞机意外伤害保障参保人员因乘坐飞机失事导致身故，保险公司赔付30万元，保险责任终止。如因乘坐飞机失事造成不同残疾程度，保险公司按照中国人民银行1998年颁布的“残疾程度给付比例表”的规定，赔偿全部或部分意外残疾保险金（最高额为29万元人民币）。8、 工伤意外伤害保障参保人员如在工作中遭受意外伤害导致身故，保险公司赔付10万元，保险责任终止。如因意外伤害事造成不同残疾程度，保险公司按照中国人民银行1998年颁布的“残疾程度给付比例表”的规定，赔偿全部或部分意外残疾保险金（最高额为9万元人民币）。9、 丧葬津贴在职职工因疾病或自然原因导致
6、死亡，保险公司给付1万元“丧葬津贴”；退休人员因疾病或自然原因导致死亡，保险公司给付2000元“丧葬津贴”。 保障分为三个档次，参保人员是按照什么样的标准来划分的？按湖南省电信有限公司内部政策规定，被保险人投保的档次，根据以下标准划分：一档：湖南省电信有限公司未达到“二档”和“三档”投保资格要求的其他参保人员。二档：湖南省电信有限公司正副处级干部（含已办理退休手续的人员）；获得省电信公司级二十一世纪优秀人才和湖南省电信公司四星级服务员称号期间内的人员。三档：湖南省电信有限公司荣获全国（部省级）劳动模范、享受国务院政府特殊津贴专家、省公司副总经理级以上的管理人员（含已办理退休手续并享受副厅级及以
7、上待遇的干部）；获得集团公司级二十一世纪优秀人才和湖南省电信公司五星级服务员称号期间内的人员。 补充医疗综合保险的有效期从什么时候开始，到什么时候结束？本保险的有效期是2004年6月1日开始，到2005年5月31日至。如果满期后湖南省电信有限公司继续为参保人员投保，则保险责任向后顺延。 没有参加当地基本医疗保险的人能获得以上保障吗？不能获得“疾病住院津贴”方面的保障，但是其他的保障保持不变。 因疾病住院个人花费的医疗费用是否能全部按比例进行补贴？为什么？不是。参保人员因疾病住院时，其花费的医疗费用中，医保中心不予承担的，就是“个人医疗费用自付总额”，保险公司不是对该总额进行赔付。总额由四个项目
8、构成“基本医疗保险住院起付线”、“基本医疗保险个人比例自付”、“基本医疗保险政策部分自付”、“基本医疗保险政策完全自付”，保险公司是就前三项的总和按比例进行赔付。因为，如果对“基本医疗保险政策完全自付”部分，即：国家政策规定的目录外药品和诊疗项目进行赔付，将会在一定程度上诱发“过度医疗”现象，违背国家进行社会医疗体制改革的初衷，影响国家医疗体制改革的进程。 什么是基本医疗保险住院起付线？起付线也称“基本医疗保险统筹起付标准”，即：住院起付标准以下的，由个人负担，医保不予赔付（参加本保险后，该项费用保险公司承担绝大部分）的医疗费用。一般来说，基本医疗保险统筹起付标准为当地上年度医保统筹地区职工年
9、平均工资的10左右，具体金额按参保人所在地医保文件规定执行。 什么是基本医疗保险个人比例自付？个人比例自付即起付标准以上到职工大病互助封顶线部分由个人按医保政策规定的比例个人负担的部分（参加本保险后，该项费用保险公司承担绝大部分），具体比例按被保人所在地医保文件规定执行。 什么是基本医疗保险政策部分自付？政策部分自付即医保参保人员使用属于医保支付部分费用的诊疗项目范围内的诊疗项目所发生的费用，按政策规定要求个人按一定比例负担的部分（参加本保险后，该项费用保险公司承担绝大部分）。具体的医保支付部分费用的诊疗项目范围和基本医疗保险药品目录中的乙类目录以及政策部分自付的比例按参保人员所在地医保文件规
10、定执行。 什么是基本医疗保险政策完全自付？政策完全自付即医保参保人员使用属于医保不予支付费用的诊疗项目范围内的诊疗项目所发生的费用；具体的医保不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险药品目录按被保人所在地医保文件规定执行。 特殊病种门诊能获得疾病住院津贴吗？能够获得赔偿，具体赔偿标准参照“疾病住院津贴”的保险责任执行。 什么样的情况下，保险公司不予支付疾病住院医疗补贴？1、 医保规定的政策完全自付部分，乙方不予赔付。2、 未参加当地城镇职工基本医疗保险以及当地城镇职工大病互助的职工，其印疾病住院而发生的医疗费用乙方不予赔付。3、 对于不在保险期间发生的住院费用，乙方不予赔付。 什么是“重大疾病
11、”？本保险中所指的“重大疾病”共有二十项（具体以相关条款规定为准），现列明如下：（一）急性心肌梗死或急性心肌梗塞指因冠状动脉急性、机械性阻塞所导致的持久而严重的心肌缺血坏死。（二）严重恶性肿瘤指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经组织病理学检验确定符合国际卫生组织公布的“国际疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病。（三）慢性肾衰（尿毒症）指经肾脏病科医师确诊，因两个肾脏发生慢性且不可复原的衰竭，而必须接受定期腹膜或血液透析治疗，且透析治疗持续十个星期以上。（四）重要器官移植指被保险人由于器官功能丧失，已经实施的肾脏、心脏、肺、肝脏或骨髓移植手术。其他器官或组织的移植除外。（五
12、）瘫痪由于脑或脊髓疾病或意外伤害而导致两肢或两肢以上，且每肢两个或两个以上大关节功能永久完全丧失，并经神经科医师确认。上肢大关节指肩、肘、腕关节，下肢大关节指髋、膝、踝关节。（六）脑中风指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经功能障碍。（七）冠状动脉搭桥术 指为治疗冠状动脉疾病，而开胸实施的冠状动脉搭桥术。申请理赔时必须提供冠状动脉造影报告显示冠状动脉有严重阻塞。（八）严重烧伤指全身皮肤20%以上受到 度烧伤。但因被保险人自身行为所致的烧伤除外。（九）暴发性肝炎由病毒性肝炎引起的肝脏亚广泛至广泛性坏死并导致肝功能衰竭。由于酒精型肝炎及药物中毒所致的暴发性肝炎除外。（十）主动
13、脉手术因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行的胸、腹部主动脉切除术或移植术。外伤所致的主动脉受损之手术除外。（十一）心脏瓣膜置换术为治疗心脏瓣膜病而用人工瓣膜置换一个或一个以上心脏瓣膜的手术。心脏瓣膜的修复、切开和成形术除外。（十二）多发性硬化指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科医师提供明确诊断，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。（十三）再生障碍性贫血由于骨髓慢性持续性的衰竭而导致的贫血、中性白细胞减少及血小板减少。本病必须经内科血液病医师确诊。（十四）失明由意外伤害事故或疾病引起器质性损伤，而导致双眼视力永久完全丧失。（十五）良性脑肿瘤由神经内科或神经外科
14、医师确诊为脑内非恶性的肿瘤，且必须接受开颅手术切除。理赔时必须提供脑CT扫描或核磁共振检查报告。（十六）阿尔兹海默氏症由于阿尔兹海默病或不可逆性器质性脑疾病导致的，根据临床状态和标准问卷或检查确认的智能衰退/丧失及行为异常，导致精神和社会能力显著下降，且持续需要他人长期照顾的痴呆性病症。诊断必须由神经内科主任医生证实，并且由本公司指定或认可的医生确认。神经官能症及精神病除外。（十七）帕金森氏病（保障至60周岁的保单周年日止）经神经科医师确诊为帕金森氏病，其诊断必须同时具备下列情况：1 药物治疗无法控制病情；2 有进行性功能障碍的表现；3 被保险人在没有他人协助下无能力独立完成下列三件或三件以上
15、的行为：沐浴、更衣、入厕、摄取食物、上下床或起坐。（十八）急性脊髓灰质炎经由神经主任医生确认是由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱的瘫痪性疾病。（十九）肝病末期肝病末期是指肝脏疾病导致的肝硬化。必须同时满足下列全部临床表现：1 顽固性腹水；2 肝性脑病；3 充血性脾大伴脾机能亢进；食道、胃底静脉曲张。由于酒精型肝炎及药物中毒所致的肝功能衰竭除外。（二十）严重头部创伤指因头部意外伤害事故导致神经系统功能缺失而造成神经功能性障碍持续超过90天，且经神经科主任医生检查确诊。神经系统功能缺失导致的神经功能性障碍指被保险人在没有他人协助下无能力独立完成下列3件或3件以上的行为：沐浴、更衣、入厕、摄取食物、上下床或起坐。 参保前曾患有以上所列二十种重大疾病的人员，还能获得“重大疾病补助金”吗？不能，必须是在保险有效期内经医院诊断证明是初次患以上二十种重大疾病才能获得“重大疾病补助金”。 什么情况下可以申请“大额疾病住院医疗补助金”呢？当参保人员因疾病住院治疗，其“基本医疗保险住院起付线”、“基本医疗保险个人比例自付”、“基本医疗保险政策
