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1、实验室风险评估与风险控制程序一、检验职业感染的现状经血、呼吸道、粘膜传播疾病直接危害着检验工作者身体健康。我国是HBV 感染的高发区，约有1.3亿人携带HBV,HBV表面抗原(HBsAg)的携带率为8%-20%; 自90年代以来HCV感染也呈上升趋势，其感染率为3%。目前艾滋病感染在我国 的流行已进入增长期。在无偿献血人群中检出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾 滋病等病毒感染占有一定的比例。经调查显示，针头和玻璃碎片是主要锐器致伤 因子，经常接触针头者发生锐器伤的危险是不经常接触者的23倍。多种传染病 是通过血液传染的，而血液检验中的职业暴露大多数来自实验室工作人员在实 验操作和标本采集过程中，意
2、外被带病原体的血液污染破损的皮肤或被病原体 感染的针头、血常规采血针、采血玻璃管、吸头等锐器刺破皮肤，呼吸道吸入 气溶胶也是传播方式之一。因此，检验人员面临着严峻的职业暴露危险。1. 传播途径检验人员感染疾病的一般传染途径有:(1) 皮肤破损:带有HIV、HBV、HCV、梅毒等病原体的血液，长时间接触小伤 口、溃疡、擦伤等破损皮肤，将会造成机体的感染。(2) 穿刺：由于针头、刀片等对皮肤的意外损伤，使带有病毒的全血、血清 或血浆进入皮下或循环系统，造成感染。这种针头意外损伤是职业性HBV和HIV 感染最重要的原因。带有HIV的针头意外穿刺皮肤后，HIV感染的可能性在 0-0.9%之间,平均为0
3、.4%。而对于HBV，这个可能性在6%-30%之间,平均为18%。 有学者进行了相应的统计推算，每1000个艾滋病病人，每年会产生1例由于针头 意外造成的职业性HIV感染;而每1000个乙肝患者,每年会产生45例类似职业 性HBV感染。由于HBV在人群中的感染率比HIV高得多,在一定人群中,每年产 生的因针头意外造成的职业性HBV感染比HIV多得多。(3) 粘膜:由于试管未封闭、离心意外等造成的血液飞溅，带有病原体的血液 与口腔、鼻腔黏膜或眼结膜等接触，可以造成感染。还有被HIV、HBV、HCV、梅 毒等病原体污染的电话、仪器、工作台面等接触，也可以造成感染。(4) 吸入含病原体的气溶胶引起感
4、染:在采血窗口或发放化验单时,直接与病 人面对面接触交谈，易感染呼吸道疾病。此外，能引起气溶胶的操作或事故有离心、溢出或溅洒、混合、混旋、研磨、超声以及开瓶时两个界面的分离等。2. 危害因素（1）血源性危害:调查研究发现，检验人员被针刺伤占第2位。最常见危害 较大的职业传染病有以下3种：1）乙型肝炎：HBV是检验人员面临传播危险性最大的血源性疾病,HBV在血 液中的浓度可以高达108-109拷贝/ml,检验人员感染率较高。HBV主要传播途径 是经血液的传播，病毒携带者血液中HBV的浓度很高，针刺伤时，只需0.004ml, 带有HBV的血液足以使受伤者感染HBV。2）丙型肝炎:丙肝病毒（HCV）
5、在血液中的浓度在102-103/ml左右，主要经血 液传播,因此通过注射、针刺、含HCV血液污染的伤口和其他密切接触传播。丙 型肝炎大多数患者的症状不明显，往往不容易被发现，可表现为流感样症状,有 时会造成比HBV更严重的后果。3）艾滋病（AIDS）:近年来我国AIDS的流行对检验人员造成了日益严峻的职 业性感染威胁。HIV在血液中的浓度通常在100-104拷贝/ml,被HIV污染的锐器 刺伤而感染的比率为0.3%。美国疾病控制中心最新资料显示,截止到2000年底 美国医护人员中已有57人被确诊感染了 HIV,其中实验室技术人员19人。（2）呼吸道、接触及节肢动物叮咬危害因素病原微生物感染：病
6、原微生物实验室、特别是高致病性病原微生物实验室 内操作的任何疏忽、失误都可能造成难以弥补的损失。常见感染：结核分枝杆 菌、肠道致病菌等。3. 防护措施（1）增强检验工作人员的防护意识及防护行为：为了最大限度地减少危害, 检验工作人员应主动地从多方面了解关于HBV、HCV、HIV等相关的知识,了解各 种病毒的传播方式,使自己知道采取什么样的防护措施。医院和检验科应高度重 视,定期加强教育，让检验工作人员都意识到自我防护的重要性，自觉地养成良 好的习惯。（2）规范操作程序：各类医疗废物、垃圾必须分类放置，及时消毒后，再由 卫生清洁人员取走。特别注意对损伤性医疗废物的及时处理。严格防止感染或 致病因
7、子外泄而污染环境。要严格规章制度，养成良好的工作习惯。检验科应制 定一套有关卫生防护的规章制度,人人都应自觉遵守。如在实验室内禁止吸烟、 吃东西、接听手机;在免疫学检验室和细菌室工作，要戴口罩和手套。防止各种 液体飞溅，必需避免手或皮肤直接接触，若有意外污染应及时消毒、冲洗并擦干 飞溅出的液体。在离心机停止转动前时，不要打开顶盖，以减少气溶胶的产生。 更不要用手去使离心机减速，避免机械损伤的发生。(3) 避免锐器损伤，熟练掌握锐利器械的使用：感染性的各种针管、吸管、吸 头、试管、玻片等用后及时放在专用容器内；用过的针头不要套回针帽，避免刺 伤。锐器损伤后立即挤出伤口处的血液,用肥皂水和流水清洗
8、伤口，2%碘伏消毒 后纱布包扎，可套橡皮指套(或橡皮手套)，下班前洗手再重新消毒包扎，并准确 记录上报,确认损伤器械是否来自有传染性疾病的患者，以使受伤者及时得到监 测和治疗。(4) 重视手部清洁：院内感染病原体传播最主要媒介是污染的手。戴医用 乳胶手套可以为医务人员提供很好的保护。乳胶手套尽管不能避免针头造成的 机械损伤，但可以在很大程度上减少皮肤与血液的接触。而且，当针头造成意外 损伤后，乳胶手套还可以起到一种阻挡、封闭作用，减少进入伤口的血量,从而降 低感染。正确的洗手方法可使手表面的暂居菌减少1000倍，用普通肥皂和清水 擦揉15s以上,可清除暂居菌或降低其在皮肤上的密度,搓洗15s，
9、手表面的金黄 色葡萄球菌可下降77%,洗2分钟可降低85%;对铜绿假单胞菌效果更好，搓洗12s 便可去除92%,洗2分钟可去除97.8%。(5) 职业暴露的局部处理：工作中职业暴露后现场急救处理非常重要,若黏 膜暴露应用生理盐水或清水反复冲洗干净；皮肤意外接触到血液等污染物,应立 即以肥皂和清水冲洗；若被血液污染的针头或仪器等锐器刺伤,对伤口进行轻轻 挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂和流水清洗伤口，用70%酒精、0.2%-0.5% 过氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口、带手套等，发生意外伤害 暴露后要立即进行伤口局部处理，并立即报告预防保健部门，受伤者及患者进行 HBV、HC
10、V、HIV和梅毒等检测。依据检测结果尽快采取相应的补救措施,减少职 业感染率的发生。二、实验室风险评估目的风险评估的目的就是确定实验室防护等级，建立生物安全防护机制，配备适当的防护用品，采取相应的防护措施。评估的范围是科室所有涉及到的病原微生物，以及对化学、物理、辐射、 电气、水灾、火灾、自然灾害和噪音等进行风险评估。科室管理机构要统筹安 排。评估的结论要十分明确，包括危险程度极低的微生物。可以根据实验室工 作特点、仪器使用，打包评估。危害性评估始于实验室设计建造之前，实施于 实验活动之中，在使用之后还需进行定期的阶段性再评估。当发生实验室意外， 或新发传染病，或严重疫情时，应特别注意要安排此
11、项工作。紧急、意外事故应对方案提供以下操作规范：1. 防备火灾、洪水、地震和爆炸等自然灾害2.意外暴露的处理和污染清 除3. 意外事故发生时的继续操作、人员紧急撤离4. 人员暴露和受伤的紧急医疗处理，如医疗监护、临床处理和流行病学调 查。三、风险评估内容（一）生物因子危害评估生物因子（biological agents）概念：可能引起感染、过敏或中毒的所有微小 生物体，包括基因修饰的、细胞培养的和寄生于人体的。（1）危害评估内容包括生物因子已知或未知的特性，如生物因子的种类、来源、 传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量一效应关系、致病性、变异性、在 环境中的稳定性、与其他生物和环境的交互作用
12、、流行病学资料、预防和治疗 方案等。（2）制定评估报告：各种因素的风险发生概率程度、针对这些风险采取的预防 措施以及风险发生后的补救方法。依据2006年1月11日中华人民共和国卫生部颁布的人间传染的病原微生物 名录，对医院检验科可能接触的病原体进行评估。表1.细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、病毒分类名录编号病原微生物分类所需生物安全实验室级 别大量活菌操 作样本检测1.炭疽芽孢杆菌第二类BSL-3BSL-22.布鲁氏菌属第二类BSL-3BSL-23.核分枝杆菌第二类BSL-3BSL-24.霍乱弧菌f第二类BSL-2BSL-25.鼠疫耶尔森菌第二类BSL-3BSL-26.大肠埃希
13、菌第三类BSL-2BSL-27.肺炎克雷伯菌第三类BSL-2BSL-28.沙门菌属第三类BSL-2BSL-29.志贺菌属第三类BSL-2BSL-210.肠杆菌 属第三类BSL-2BSL-211,奇异变形菌、普通变形 菌、普罗威登斯菌第三类BSL-2BSL-212.小肠结肠炎耶尔森菌第三类BSL-2BSL-213.铜绿假单胞菌第三类BSL-2BSL-214.不动杆菌属第三类BSL-2BSL-215黄杆菌属第三类BSL-2BSL-216金黄色葡萄球菌第三类BSL-2BSL-217肺炎链球菌第三类BSL-2BSL-218化脓链球菌第三类BSL-2BSL-219肠球菌属第三类BSL-2BSL-220嗜
14、水气单胞菌第三类BSL-2BSL-221蜡样芽胞杆菌第三类BSL-2BSL-222淋病奈瑟菌第三类BSL-2BSL-223脑膜炎奈瑟菌第三类BSL-2BSL-224流感嗜血杆菌第三类BSL-2BSL-225嗜肺军团菌第三类BSL-2BSL-226单核细胞增生李斯特菌第三类BSL-2BSL-227星状诺卡菌第三类BSL-2BSL-228丹毒丝菌属第三类BSL-2BSL-229非分枝杆菌第三类BSL-2BSL-230肺炎支原体第三类BSL-2BSL-231沙眼衣原体第三类BSL-2BSL-232梅毒密螺旋体第三类BSL-2BSL-233酵母菌第三类BSL-2BSL-234丝状真菌第三类BSL-2B
15、SL-235乙型肝炎病毒第三类BSL-2BSL-236艾滋病病毒第二类BSL-3BSL-2举例：1、金黄色葡萄球菌的生物危害评估报告（一）金黄色葡萄球菌的传播与致病金黄色葡萄球菌在自然界中无处不在，在空气、水、灰尘及人和动物的排 泄物中都可找到。金黄色葡萄球菌的流行病学一般有如下特点：季节分布，多 见于春夏季；中毒食品种类多，如奶、肉、蛋、鱼及其制品。此外，剩饭、油 煎蛋、糯米糕及凉粉等引起的中毒事件也有报道；上呼吸道感染患者鼻腔带菌 率83%，所以人畜化脓性感染部位常成为污染源。金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌，可引起局部化脓感染，也 可引起菌血症、肺炎、伪膜性肠炎、心包炎、骨髓炎等，甚至败血症、脓毒症 等全身感染。金
