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1、幽门梗阻1主诉及现病史间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天。该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显,进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、暧气，于 年 月 日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，曾 服用过抗酸药物治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，呕吐量大，每次可达1000-2000毫升，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院就 诊。门诊行胃镜检查后以幽门梗阻收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少
2、。2专科情况上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。3首次病程记录陈绍志，男，50岁。该患以间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院。该病历特点：1、中年男性，起病缓慢，病史长。2、 该患缘于10年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后3-4小时发作，饥饿时或夜间疼痛明显，进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、暧气，于2009年08月26日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，曾服用过抗酸药物
3、治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作。7天前上述症状加重并开始出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，每次可达500-1000毫升，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院就诊。门诊以幽门不全梗阻收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少。3、专科情况：腹平坦，未见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。4、辅助检查：胃镜（2009-08-26 ）:
4、十二指肠球部溃疡、球部变形；慢性浅表性胃炎；糜烂性食管炎。病情分析及鉴别诊断：该病人诊断为幽门梗阻，应与下列疾病鉴别：1、痉挛水肿性幽门梗阻：系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可 缓解。2、十二指肠球部以下的梗阻性病变：如十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤积症也可以引起上 消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐检查有助于鉴别。3、胃窦部或幽门部的癌肿：病程较短，胃扩张较轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。初步诊断十二指肠球部溃疡幽门梗阻诊疗计划1、二级护理，禁食水。3首次病程记录2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、血糖、离子，免疫常规，心
5、电图，胸片（拟于48小时内完成）。3、补液，纠正电解质紊乱。4、 拟全麻下行胃大部切除术术，3天内完成。5、请上级医师会诊。4主任医师查房张东宝主任医师查房：听取病历汇报，阅病例，详细查体后指岀：病人因间断性上腹痛10年, 加重伴呕吐7天入院。查体：上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压 痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。辅助检查：（吉大一院2008 4 15）胃镜示： 活检病理：胃。根据以上病史、症状、体征，诊断可以明确。指示：为手 术适应症
6、，无手术禁忌症，行术前准备。临床诊断：十二指肠球部溃疡瘢痕性幽门梗阻诊断依据1、间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天入院。2、 查体：上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性， 振水音阳性。3、胃镜：治疗计划1、二级护理，禁食水。2、胃肠减压。3、补液，纠正电解质紊乱。4、 拟全麻下行胃大部切除术术，3天内完成。5术后病程记录2008-04-22 8 : 00 主任医师查房张东宝主任医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指岀：病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温37.0 C,血压：120/80m
7、mHg脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常， 腹平坦，未见胃肠形及蠕动波， 切口处压痛阳性， 余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗 岀。腹腔引流通畅，引岀 50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引岀淡血性胃液120ml，尿管引流岀尿液约2500ml。现患者病情较稳定，可停用心电监护及吸氧，继续一级护理，余治疗同前，密切观察病 情变化。执行指示。2008-04-22病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰， 无发热。查体：体温 37.0 C,血压：120/80mmHg脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异
8、常，腹平坦， 未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音 弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗岀。腹腔引流通畅，引岀50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出淡血性胃液120ml，尿管引流出尿液约 2500ml。2008-04-23 8 : 00 主治医师查房杜向阳主治医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第2天，一般状态尚好，5术后病程记录自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：体温37.4 C,血压：130/90mmHg 脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛
9、及肌紧 张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗岀。腹腔引流通畅，引岀30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引岀褐色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报：WBC8.4X 109L、NE84.7% RBC4.6X 1012L、HGB154g/L;肝功回报：总蛋白 47g/L、白蛋白27.3 g/L ;指示：现患者病情较稳定，今日 可拔除尿管，嘱病人下床活动，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。2008-04-23病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无
10、咳嗽、咳痰。 查体：体温37.4 C,血压：130/90mmHg脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠 形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出褐色胃液100ml，尿管引流出尿液约 2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报：WBC8.X 109L、NE84.7% RBC4.6X 1012L、HGB154g/L；肝功回报：总蛋白 47g/L、白蛋白 27.3 g/L ；2008-4-24病人今日术后第3天，一般状
11、态尚可，患者自述未排气，能自行排尿，无发热、口干、无恶心、呕吐、 无咳嗽、咳痰、无腹痛及腹胀。查体：体温36.8 C,血压：130/80mmHg脉搏：80次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊 音阴性，肠鸣音3 次/分，切口轻度疼痛，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引 岀淡黄色液体约30毫升。现患者病情基本稳定，继续原治疗方案，密切观察病情变化。执行指示。2008-4-25病人今日术后第4天，一般状态尚好，述切口疼痛明显减轻，昨日已经排气、未排便，无腹痛及腹胀， 无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温36.5 C,血
12、压：125/85mmHg脉搏：85次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性， 肠鸣音4次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出，局部轻压痛。胃肠减压 通畅，见20毫升胃液，腹腔二枚引流管通畅，共引岀20毫升淡黄色液体。今日改为二级护理，拔岀胃管，进流食，切口换药，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。2008-4-27 主治医师查房杜向阳主治医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第6天，一般状态良好，自述进流食后无明显不适，无腹胀、腹痛，无发热，无咳嗽、咳痰。查体：生命体征平稳，心肺
13、听诊 未见异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性 浊音阴性，肠鸣音4次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出，皮缘对合佳。 腹腔引流通畅，共引岀16毫升草绿色液体；患者术后病理回报：6术前讨论术前诊断：幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、COPD初步诊断： 幽门梗阻、上消化道出血、帕金森氏病、COPD讨论地点：医生办公室会诊目的：明确治疗方案6术前讨论参加人员及职务职称：普外科全体医生主持人：张东宝主任医师记录者：黄云飞副主任医师简要病史：患者王福贵，男，74岁，因上腹部隐痛、黑便 1个月，加重伴呕吐4天于2010-04-14收
14、住我科。既往 史：无心脏病、高血压、糖尿病病史。帕金森病史3年。COPD病史5年。阑尾、脑脂肪瘤切除手术史，右股骨颈骨折手术史。 查体：体温：36.2 C，脉搏：102次/分，呼吸：25次/分，血压100/60mmHg专 科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及 肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，墨菲氏征（-），肺肝界位于右锁骨中线第 5肋间。肝肾区叩击痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4次/分，振水音阳性。胃镜（四平市中西医结合院2010-4-9 ）:浅表性胃炎伴糜烂，胃潴留，幽门梗阻，十二指肠球部溃疡。血常规（2010-4-
15、7 ）: 血红蛋白75g/l，红细胞2.58 X 109/1。详细讨论内容（按发言顺序记录）范学刚医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻，上消化道出血”可以明确， 是手术适应症，结合各项常规检查，患者存在失血性贫血，且营养状态，肺功能较差，术中应选全麻， 上腹正中绕脐切口，术中尽可能缩短手术时间，操作轻柔，避免副损伤，减少出血，术后积极防治心 脑血管及肺部并发症。杜向阳主治医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，患者不除外“胃癌”的可能性，且该患者 COP隔史5年，呼吸功能差，术中操作轻柔，注意邻近脏器及重要大血管的解剖 关系，避免副损伤，减少岀血，术后给予抗生素，静脉营养及肠内营养，积极防治并发症。术后积极 防治并发症。若术后患者不能脱离呼吸机，则转入ICU治疗。付继宁主任医师：根据病人病史、症状、 体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻，上消化道岀血”可以明确，是手术适应症，结合患者既往史，该 患目前存在贫血，营养状态差，术前应给予患者营养支持，纠正贫血，且患者呼吸功能差，咳漱咳痰， 术前给予适当药物，促进患者排痰，降低手术风险，防止术后心脑血管及呼吸系统并发症的发生。张东宝主任医师：根据病人病史、症状、体征及辅助检查，诊断“幽门梗阻、上消
