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1、嗜铬细胞瘤手术病人的麻醉导言嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，90%发生于肾上腺髓质，10%可发生于其它含有嗜铬细胞的组织，如交感神经节均有可能发生，异位的嗜铬细胞瘤还可出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位。内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，肿瘤可持续或间断合成和分泌大量的儿茶酚胺，可比体内正常水平高20-50倍，甚至高达100倍，由此可产生与此有关的一系列临床症状，主要以心血管系病理改变为主。患者典型的临床表现为阵发性（13）或持续性（23）高血压，多汗、头痛、心悸、气短、恶心、呕吐，阵发性苍白，基础代谢率增高，多伴有体温升高，有些患者伴有高血糖和尿糖（+）以及儿茶酚胺型心肌病。长期
2、恶性高血压可继发心肌劳损、冠状血管供血不足、肾功能障碍、视网膜炎、糖尿病等。手术中的精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放，出现严重高血压危象，甚或心力衰竭、脑出血等，而一旦肿瘤血流完全阻断后又会出现完全相反的结果，这是由于儿茶酚胺急剧下降的原因，表现为严重低血压等循环紊乱。循环功能表现的这种急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因，因而明确术前诊断，术前准备充分，术中严密监测，尽可能抑制儿茶酚胺的释放，并控制血流动力学改变是嗜铬细胞瘤术麻醉成功的关键。嗜铬细胞瘤病理生理和临床表现嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺为主的不同，临床表现也各有差异，以高血压为主要症状者
3、可能肿瘤分泌的激素是以去甲肾上腺素为主，如高血压较轻而代谢方面改变较显著，如糖尿、基础代谢率较高、低热等症状，则以肾上腺素为主。高血压发作约1/3为阵发性，约2/3为持续性。以分泌去甲肾上腺为主表现以高血压为主的肿瘤处理相对简单；而对于肾上腺素为主表现有代谢功能紊乱者处理则相对较复杂。1 、高血压嗜铬细胞瘤的特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心
4、律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。由于瘤体可呈间歇性分泌，病人在持续高血压的基础上主要表现为阵发性加剧，收缩压可达200-300mmHg，当B受体兴奋而血管扩张也可出现高血压、低血压交替；也有血压不高者为无活性内分泌瘤。2、代谢紊乱高浓度儿茶酚胺，使糖元分解增加，同时抑制胰岛素分泌，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖，脂肪分解增加，病人消瘦乏力，基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋，氧耗量增加，类似甲状腺亢进。3、心脏病变长期大量儿茶酚胺释放引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌，心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死、弥漫性心肌水肿、心
5、肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病。嗜铬细胞瘤手术麻醉的危险性嗜铬细胞瘤的围术期风险极大，主要是急剧的新流动力学改变所致。1、高血压危象收缩压？250mmHg持续1分钟以上，嗜铬细胞瘤病人术前检查、麻醉诱导、体位改变、皮肤及腹膜切开，特别是在手术探查、肿瘤分离、挤压时可发生血压骤升出现高血压危象。高血压危象发生时因血压剧升而诱发左心衰、肺水肿、严重心律失常、脑血管意外和肾上腺出些等致命并发症。2 、嗜铬细胞瘤危象处在围术期出现高血压危象外还可出现休克、心律失常、急性左心衰、肺水肿甚至猝死。基本以高血压表现差不多。3 、严重的低血压当肿瘤切除后，儿茶酚胺分泌减少和血中浓度急剧下降，使原来处于收缩状态
6、的血管突然扩张，致使血管床容积与血容量之间比例严重失调，加之心泵收缩减弱、心排血量降低，致血压严重下降发生低血压休克、心源性休克和代谢性酸中毒等。4、严重的代谢紊乱如高血糖、低血K+、酸中毒等。嗜铬细胞瘤病人的麻醉前准备一)控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。大多数嗜铬细胞瘤易分泌去甲肾上腺素为主，采用a受体阻滞剂酚妥拉明或苯苄胺以缓解去甲肾上腺素过多导致的血管收缩，控制高血压，减轻心脏负荷和肺充血、水肿的程度，使血管床容积增大，增加血容量，如选用哌唑嗪、酚苄明、酚妥拉明等。B-受体阻滞药主要用于控制心动过速、心律失常等，但并非需常规使用，只在a-受体阻滞药发挥作用后，而B-受体
7、处于相对兴奋，表现为心动过速或心律失常时使用。B-肾上腺素能阻滞药一般不能单独使用，只能在应用a-阻滞药见效后才允许应用，否则有可能引起强烈的全身血管收缩，而导致严重高血压危象及心力衰竭。术前应用酚苄明20天对减少术中血压波动有重要意义。术前不停药直至手术曰晨。有阵发性心动过随时最好选用朝短效B受体阻滞剂艾司洛尔0.5mg/kg静注。1.a-肾上腺素能受体阻断剂： 酚妥拉明(phentolamine，Regitine)：用于高血压的鉴别诊断(Regitine试验)，治疗高血压危险发作或手术中控制血压，而不适于长期治疗 酚苄明(phenoxybenzamine):常用于术前准备术前710天初始剂
8、量10mg/d，口服平均递增0.51.0mg/(kgd)分为2次/d,直至血压接近正常，大多数患者约需4080mg/d服药过程中应严密监测卧、立位血压和心率的变化哌唑嗪(prazosin)特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)：均为选择性突触后a1肾上腺素能受体阻滞剂。应用时易致严重的直立性低血压故应在睡前服用尽量卧床 乌拉地尔(urapidil压宁定)：可阻断a1、o2受体，并可激活中枢5-羟色胺1A受体降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，故在降压的同时不增加心率。2.B肾上腺素能受体阻断剂：因使用a受体阻断剂后，B受体兴奋性增强而致心动过速心收缩力增强心肌耗氧量增
9、加，应使用B受体阻滞剂改善症状但不应在未使用a受体阻断剂的情况下单独使用B受体阻断剂，否则可能导致严重的肺水肿、心衰或诱发高血压危象等 普萘洛尔(心得安)：初始剂量10mg,23次/d，可逐渐增加剂量，以达到控制心率的目的。 阿替洛尔(氨酰心安)：常用剂量2550mg,23次/d,无明显负性心肌收缩作用美托洛尔(美多心安)：常用剂量50mg,23次/d艾司洛尔(esmolol)：静脉滴注，可迅速减慢心率嗜铬细胞瘤的定性及定位的诊断一旦明确应立即用药物控制以防出现高血压急症。主要用药为长效a受体阻滞药，包括酚苄明(phenoxybenzamine)1020mg,2次/d;哌唑嗪(prazosin
10、)12mg,2次/d。合并高血压急症时可静脉给以酚妥拉明(phentolamine)。如疗效不好可静脉输注硝普钠。如合并窦性心动过速和(或)室上性心动过速心绞痛可口服选择性31受体阻滞药如美托洛尔(bataloe)和阿替洛尔(atendol)等，但在PHEO患者应用该药时必须与a受体阻滞药合用，否则单独应用3受体阻滞药可能由于抑制了E的血管扩张作用而使血压明显升高，如用普萘洛尔(propranolol)等非选择性3受体阻滞药则升高血压的不良反应更为明显。如合并室性心动过速静脉输注利多卡因(lidoeaine)。拉贝洛尔(labetalol)为一种a和3受体阻滞药因其以3受体阻滞药为主故也可引起
11、血压升高，嗜铬细胞瘤时是否应用尚有争论。传统上，术前使用酚苄明(phenoxybenzsmine)，具有减少儿茶酚胺分泌的作用。但其作用持久，患者易出现术后顽固性低血压;且因其同时阻断a、a受体，使心率增快。目前，术前准备常用哌唑嗪(短效a1受体阻断剂)，效果确切，不易并发心率增快和术后顽固性低血压。Egelhof等学者认为术前使用短效a1受体阻滞剂有利于多发性嗜铬细胞瘤的术中诊断。除非患者术前有心律失常，特别是心动过速，否则肾上腺素能3受体阻断剂不应常规应用。术前还应纠正血容量，改善慢性血浆容量和全血容量不足。有报道在术前常规输血300600ml，效果良好。3. 钙通道阻断剂(CCB)CCB
12、可用于术前联合治疗尤适用于伴冠心病或CA心肌病患者或与a3受体阻断剂合用进行长期降压治疗常用硝苯地平(nifedipine)，口服，1030mg/d。4. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：如卡托普利(eaptopril)，口服，12.525mg3次/d。5. 血管扩张剂：硝普钠(sodinmnitroprusside)是强有力的血管扩张剂，主要用于嗜铬细胞瘤患者的高血压危象发作或手术中血压持续升高者。用5%葡萄糖液溶解和稀释从小剂量开始，逐渐增强至50-200血/min严密监测血压，调整药物剂量，以防血压骤然下降并监测氰化物的血药浓度。6儿茶酚胺合成抑制剂：a-甲基对位酪氨酸(a-meth
13、ylparatyrosine)为酪氨酸羟化酶的竞争性抑制剂阻断CA合成口服初始剂量为250mg,68小时1次，根据血压及血、尿CA水平调整剂量可逐渐增加总剂量为1.54.0g/d。常见的副作用有嗜睡抑郁、消化道症状锥体外系症状如帕金森症候群等。减量或停药后上述症状可很快消失。(二) 补充血容量这类病人常伴有红细胞增多，血细胞压积50%。又因血管经常处于高度收缩状态，丢失了大量血浆，促使机体处于低血容量状态。因此，必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。在外周血管张力缓解情况下可补充血容量，使因血管痉挛引起的体液相对不足得以纠正和改善，并对术中肿瘤切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有一定预防作用。由
14、于大量的儿茶酚胺的作用，血管内压增高，水分从毛细血管外渗，造成血浆容量的减少，除采用a受体阻滞剂外应适当补充血容量，缓解肿瘤切除后的儿茶酚胺释放减少而致的低血压，扩容时避免输液过快加重心脏负荷而致的心力衰竭。三）利尿对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，可给予洋地黄类药和利尿。（四）激素激素的补充如地塞米松0.30.5mg/kg术前和术中静注，是避免在书中发生肾上腺功能衰竭的重要措施。（五）术前灌肠准备，应予避免，有可能诱发高血压发作的危险，可改用流质饮食和服缓泻药。（六）麻醉前用药可用哌替啶5075mg、异丙嗪25mg和东莨菪碱0.3mg肌注。不宜用阿托品。术前用药宜偏重，使病人安
15、静、消除紧张和恐惧。咪达唑仑5-10mg于术前万口服，避免使用阿托品，可选用吗啡8-10mg+东莨菪碱0.3mg或咪达唑仑10mg+东莨菪碱0.3mg于术前肌注。部分嗜铬细胞瘤患者术前常被漏诊，当术中出现异常的高血压和心动过速，且一般降压措施无效时，即应考虑是否为嗜铬细胞瘤。每天测病人体重，隔天查HCT，以了解患者低血容量状态，待病人体重增加2-4kg，HCT降低6-12，血压控制在150100mmHg时，心率控制在80-100次分可考虑手术。嗜铬细胞瘤病人的麻醉处理1. （一）麻醉药的选择充分术前用药，一般选择无特殊，但禁用氟哌啶醇（影响儿茶酚胺的再摄取）。2. 全身麻醉药：全麻药物的选择应
16、力求对心肌无抑制作用，不增加儿茶酚胺释放，不影响交感肾上腺系统兴奋性，作用安全，有助于控制血压。可用N2O、硫喷妥钠、安定类药、异丙酚、芬太尼、安氟醚、异氟醚等。3. 肌松药：可用潘库溴胺、阿屈可林、维库溴胺等。少用琥珀胆碱，避用筒箭毒，禁用三碘胺酚。4. 理论上尽可能避免使用吗啡、卡肌宁、本刻松、阿托品、麻黄素、氟哌利多等药。（二）麻醉方法选择1. 全凭静脉麻醉：全麻诱导药物以得普利麻阿片类为主，效果确切，应用较普遍。得普利麻作为一短效静脉全麻药，能降低外周血管阻力，减轻气管插管时的应激反应，诱导快而平稳，正逐渐受到重视。在嗜铬细胞瘤患者麻醉中，以丙泊酚复合芬太尼诱导，血流动力学稳定，易于调节。肌松药物的应用以顺式阿曲库铵、阿曲库铵、维库溴铵为主，因其作用平稳有效，且不致肌颤，不增高血钾，不增加组胺释放，对心率影响小，
