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1、生活质量综合评定问卷-74成人用说明:为了全面了解您的生活质量,促进您的心身健康,特设计了该表.请根据最近一周来您的实际情况 ,逐项 回答下列问题 按要求打叫或填空此表不计名,不外传谢谢合作性别年龄岁 学历职业婚姻未婚,已婚,丧偶,离婚住址健康状态_健康,有病如患病,请注明主要疾病名称F1.人均住房面积 平方米.F2.您的住房有下列附加设施吗 请打7厨房 ,厕所 ,煤气 ,供水好 ,供电好 .F3.您对目前的住房条件: 选一项非常满意 ,比较满意 ,过得去 ,不大满意 ,很不满意 .F4生活便利性 逐条选择打7:4.1 上班很方便,方便,不方便;4.2 子女上学或上班很方便,方便,不方便;4.
2、3 购日常生活用 品很方便,方便,不方便;4.4 上娱乐场所很方便,方便,不方便;4.5 求医很方便,方便,不方 便.F5.您对目前的社区服务条件 如生活是否方便,医学服务条件等： 非常满意 ,比较满意 ,过得去 ,不大满意,很不满意.F.6 住房周围环境逐条选择:6.1 安全性:不安全 ,安全 ,很安全.6.2绿化:几无树木,有些树木 ,树木成荫 .6.3卫生:很脏 ,尚可,清洁 .6.4 噪音:噪音大,难耐受 ,有噪音,能耐受 ,环境安静 .F7.您对目前的居住环境: 选一项非常满意 ,比较满意 ,过得去 ,不大满意 ,很不满意 .F8.食物消费占收入比例约为%.F9.医药费用自费承担的部
3、分占的比例为%.F10 您对目前的经济收入与社会福利 包括劳保等 : 选一项非常满意 ,比较满意 ,过得去 ,不大满意,很不满意 .F11.近周来您的睡眠状态如何 选一项从无失眠 ,偶有失眠 ,有时失眠 ,经常失眠 ,每晚失眠 .F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗 选一项 天天如此 ,多数时候如此,有时如此 ,很少如此 ,从无 .F13.近周来您的精力如何 选一项总是精力充沛 ,多数时候精力充沛,精力一般 ,常有疲劳感 ,总是非常疲劳 .F14 .您对近周来的睡眠状况: 选一项非常满意 ,比较满意 ,过得去 ,不大满意 ,很不满意 .F15.您对近周来的精力状况: 选一
4、项很不满意 ,不大满意 ,过得去 ,比较满意 ,非常满意 .F16近一周来您有下述躯体症状吗 如头痛，头晕，躯体某部位疼痛，胃肠不适，消化不良，呼吸 困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等选一项无 ,偶有 ,有时有 ,经常有 ,总是有 .F17.您上述症状严重程度如何 选一项无 ，很轻 ，较轻 ，较重 ，极重 .F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物 如去痛片，安定与其他各种药 物 选一项依赖于药物 ，经常服药 ，有时服药 ，极少服药 ，从未服药 .F19.您对目前的躯体健康状况: 选一项非常满意 ，比较满意 ，过得去 ，不大满意 ，很不满意 .F20.与常人比较，近一周来您
5、的进食状况是: 选一项安全正常 ，基本正常 ，食量减少或有些食物因病不能吃 ，食量减少较多或多数食物不 能吃 ，极少进食 .F21.近一周来您的食欲如何: 选一项 完全无食欲 ，较差 ，尚可 ，较好 ，很好 .F22.您对最近一周来的进食情况: 选一项 很不满意 ，不大满意 ，过得去 ，比较满意 ，非常满意 .:F23.近一周来您的性生活次数: 选一项几无 ，很少或过多 ，偏少或偏多 ，基本正常 ，完全正常 .F24据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍 如性欲下降,无快感，阳萎，早 泄等等.您近一周来的情况是:选一项从无 ，偶有 ，有时出现 ，比较严重 ，很严重 .F25.您对最
6、近一周来的性生活状况: 选一项 很不满意 ，不大满意，过得去 ，比较满意 ，非常满意 .F26.近一周来的听力与视力如何 选一项 耳聪目明 ，与一般人差不多 ，有些减退 ，严重减退 ，听力或视力丧失 .F27.近一周来您的生活自理能力如何 包括上厕所，进食，洗澡，梳洗，行走 选一项 安全不能自理 ，部分自理，需人帮助 ，基本自理 ，偶有困难 ，均可自理 ，行动敏捷 ，自如 .F28近一周来您处理日常事务能力包括家务，服药，骑车，与人交往，管理钱财，购物等如何 选一项应付轻松自如 ，自理 ，无任何问题，偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能骑车或晕 汽车等 ，部分自理，需人帮助 ，几乎完全不能做
7、 .F29.您对目前自己的听觉，视觉等器官的功能满意程度如何 选一项 非常满意 ，比较满意 ，过得去 ，不大满意 ，很不满意 .F30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何很不满意 ，不大满意 ，过得去 ，比较满意 ，非常满意 .乃1.近一周来您的生活中遇到下述事情吗 如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人 亡故，子女问题，人际关系紧X，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故,人际纠纷等等 选一 项没有 ，很少 ，较少 ，较轻 ，较多 ，很多 .F32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧X感，或沉重的压力感吗 选一项 无 ，很轻 ，较轻 ，较重 ，极重 .F33.您对近一周来的精神紧X
8、程度:选一项 很不满意 ，不大满意 ，过得去 ，比较满意 ，非常满意 .F34.近一周来,您经常觉得忧郁吗程度如何 如表现为:高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲 劳，对工作，娱乐，夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用，经 常自责等选一项没有 ，很轻 ，较轻 ，较重 ，极重 .F35.近一周来,您经常觉得焦虑吗程度如何 如表现为:无故或为一些小事担心，紧X不安，心 里不踏实,坐立不安,害怕,心慌气促,出汗,肌肉跳痛等 选一项 极重 ,较重 ,较轻 ,很轻 ,没有 .F36.近一周来，您是否觉得情绪易波动,如急躁，易发脾气，易伤感等 选一项 没有 ,很轻 ,较轻
9、,较重 ,极重 .F37.近一周来，您是否心情很平淡，对喜，怒，哀,乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓 选一 项 总是这样 ，多数时候如此 ，有时如此 ，很少如此，从不这样.F38最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义，有价值吗 选一项 总是这样 ，多数时候如此 ，有时如此 ，很少如此 ，从不这样 .F39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗 选一项 总是这样，多数时候如此 ，有时如此 ，很少如此 ，从不这样 .F40.您对自己近一周来的情绪状态: 选一项 很不满意 ，不大满意 ，过得去 ，比较满意 ，非常满意 . ，F41.近一周来您思考问题或用脑时,思维的清晰度，反应的敏捷性
10、如何 选一项 很好 ，较好 ，一般 ，较差 ，很差 .F42.近一周来您集中注意力的能力如何 选一项 很差 ，较差 ，一般 ，较好 ，很好 .F43.近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆,您能： 选一项完全记得住 ，大多记得住 ，有些记不住 ，大多记不住 ，完全记不住 . F44.近一周来，遇事需要您作出决定时: 选一项完全作不出决定 ，难于作出决定 ，作出重大决定有困难 ，作决定无困难 ，可迅速，正 确作出决定 .F45.您对自己近一周来的思维,注意力，记忆力,作决定能力的满意程度如何 选一项 很不满意 ，不大满意 ，过得去 ，比较满意 ，非常满意 .F46.近一周来您觉得周围的人包括社会
11、,家庭对您如何 选一项 非常尊重，大多比较尊重 ，一般 ，不大尊重 ，歧视您 .F47.您近一周来对您自己的才华，能力，外貌，身体状况等综合评价是: 选一项 很自豪 ，比较自豪 ，与一般人差不多 ，有些方面不如他人 ，事事不如人 .F48.您对目前自己在社会，家庭中的地位与人们对您的看法: 选一项 很不满意 ，不大满意 ，过得去 ，比较满意 ，非常满意 .F49.您对目前自己的才华与外貌等: 选一项 非常满意 ，比较满意 ，过得去 ，不大满意 ，很不满意 .F50近一周来您是否为了调整您的心理状态如烦恼，紧X,抑郁等等而使用某些物质如吸 烟，饮酒，服药等绝无 ，偶有 ，有时有，常有 ，天天如此
12、 .F51 近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是请逐项 回答，打7F52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持是: 请逐项回答，打7 总是能得到2 部分能得到1 极少或没有051.1 配偶151.2 子女或父母0.851.3 亲戚0.451.4 朋友0.451.5 同事或邻居等0.452近一周来，当下列人员需要您帮助时，您给予他的支持是: 请逐项回答，打7全力帮助2能给予部分帮助1帮助很少或不能提供帮助052.1对配偶vl52.2对子女或父母0.852.3 对亲戚0.452.4 对朋友0.452.5 对同事或邻居0.4F53 您对近一周来从社会，家
13、庭获得的帮助与支持:选一项非常满意 ，比较满意 ，过得去 ，不大满意 ，很不满意 .F54 您对近一周来自己帮助别人的状况选一项:很不满意 ，不大满意 ，过得去 ，比较满意 ，非常满意 .F55近一周来，您与下列人员的关系如何 请逐项回答，打7很好，无矛盾2有些矛盾1关系紧 X055.1 与子女或父母155.2 与亲戚0.855.3 与朋友0.455.4 与同事或邻居0.455.5 与领导0.4F56近一周来，您与下列人员的交往频率包括相处,通信，等联系请逐项回答，打7 经常来往2无事不来往1极少或从不来往056.1 与子女或父母156.2与亲戚0.856.3 与朋友0.456.4与同事或邻居0.456.5 与领导0.4F57.您对自己近一周来的人际关系处理: 选一项非常满意 ，比较满意 ，过得去 ，不大满意 ，很不满意 .F58 .近一周来您对单位，当地和全国的重要消息,新闻等: 选一项
