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1、创作时间：二零二一年六月三十日甘露醇的药理机制、特点及其副作用之巴公井开创作创作时间：二零二一年六月三十日20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍,PH值为5-7.为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定.甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细 胞外液，仅有一小部份（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元, 绝年夜部份（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小 管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而发生利尿作用.所以甘露醇对机体的血糖干扰不年夜，对患有糖尿 病的患者仍可应用.由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间 的渗透压差，水分从脑组织及脑脊
2、液中移向血循环，由肾脏排出. 使细胞内外液量减少，从而到达减轻脑水肿、降低颅内压目的.甘 露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液 容量减少而降低颅内压.另外，甘露醇还是一种较强的自由基清除 剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团 羟自由基，防止半暗区组织不成逆性损伤而减轻神经功能损害， 降低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经呵护剂 用于临床.甘露醇的降颅压作用，不单是纯真的利尿，而且主要在于造 成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水 肿、降低颅内压.次（成人一次用量）.但多年的临床实践证明，甘露醇除能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿
3、、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应 外还具有下列并发症：使脑水肿加重土一甘露醇脱水降颅压有赖于BBB（Blood Brain Barrier,血脑屏障）的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织.内的 水分,而对病损的脑组织不单没有脱水作用一，而且由于血脑屏障 破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶 内脑水肿形成速度加快，水平加重.对脑缺血患者，由于缺血区血 管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙， 同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚招致逆向渗透，从而 使缺血区水肿加重.临床植物试验也证实5次以前有降低脑压，减 轻脑水肿作用.5-7次后水肿反而加重.颅内压反跳明显：当
4、血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗 透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升 高.颅内再出血加重:一以往的观点认为脑内出血是一个长久的过程 年夜约为30-40分钟，随着血凝块的呈现而停止；但随着影象学 的不竭发展和CT、MRI应用于临床后发现，年夜约有38%的脑出 血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩年夜 其扩年夜范围是约为33%.除与机体自己的因素外，主要与不恰当 的使用甘露醇有关.甘露醇造成再出血的主要原因为：甘露醇使 血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加年 夜，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩年夜；另一方面由 于甘露醇将脑组织液迅
5、速吸收入血液内发生短时的高血容量，使 血压进一步升高，加重活动性脑出血.其脱水剂的应用原则是：(1) 根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用 法.并密切观察颅内压的静态变动，调整治疗方案，做到有效控制, 合理用药.(2) 有意识障碍者，提示病灶范围较年夜，中线结构已受影响, 可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h,并观察病情和意 识障碍的静态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和 用药间隔时间.(3) 若病人昏迷水平加深，腱反射和肌张力逐渐降低，呈现对 侧锥体束征或去年夜脑强直样反应时，为病灶扩年夜或中线结构 移位加重的征象.除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注
6、，进行积 极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg，并可短时间内加用地塞米 松1020毫克静脉滴注，每日12次，以上两药可同时或交替 应用.(4) 临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底 检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂 不用脱水剂.(5) 脱水剂一般应用57天.但如果合并肺部感染或频繁癫痫 发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长.应用脱水剂的过程中，既要注意是否已到达了脱水的目的， 又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量缺乏，低血压, 电解质紊乱及肾功能损害等.总结:1、用药时机:不推荐甘露醇用作预防脑水肿.随着CT和
7、MRI的广泛应用，发 现血肿明显扩年夜的患者比例较高.血肿的扩年夜至少与血压增高 的水平、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关.而一旦怀 疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎.因为甘露醇使血肿以 外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增年夜，从 而促使血肿扩张或加重活动性出血，招致临床症状恶化.有人建议 脑出血患者首次CT检查后应采用积极的办法，维持患者的生命体 征，严密观察病情变动，2448小时后复查CT.若病情及血肿年 夜小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮手减轻脑组织 水肿.目前，对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于年 夜规模的前瞻性研究.我们认为对脑出血患
8、者甘露醇的应用时机， 应考虑患者病情及血肿的年夜小及部位等，注意个体化.对脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝. 血栓子不再出血为止 .在这段时间内应用甘露醇是危险的.因为高 渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿 扩年夜，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果.一般6h后使用, 但不能一概而论，要根据具体情况.只要有活动性颅内出血,苴露 醇应用就是禁忌二2、滴速问题：滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越 好.然而要注意患者的基础疾病.有心功能不全、冠心病、肾功能 不全的患者，滴速过快可能招致致命疾病的发生.长久的血容量升 高可能引起急性心功能不全；
9、过多的利尿可招致有效血容量缺乏， 可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞.过快的滴速 可能对肾功能有损伤作用.一般要求在20min内滴完.要根据每个 患者的分歧情况而定.3、用量问题：甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量 尚有争论，目前有以下几种观点： 使用甘露醇主张年夜剂量1.0g/kg.Wise等曾认为年夜剂量1.0g/kg为有效剂量，有效时间为46小时.通过植物实验监测 颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg，但有效时间 90120分钟.他们认为对重症颅内压升高的患者，如需要迅速有 效地降低颅内压时，甘露醇剂量以1.0g/kg为宜，用药时间应在 120
10、分钟内重复给药.但也有人认为，甘露醇的剂量最年夜只能达 每6小时1g/kg，没有需要再加年夜剂量或缩短用药间隔，超越 此剂量不能增加脱水作用，而只能增加副作用. 有人主张使用小剂量甘露醇(0.20.5g/kg).认为小剂量甘露醇 降低颅内压作用与年夜剂量相似，且可防止严重脱水、渗透失衡 以及在年夜剂量时发生甘露醇外渗.临床观察均发现采纳0.5g/kg 的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与年夜剂量相仿，且无 毒副作用发生.采纳首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给 0.25g/kg或直到血浆渗透压超越310mOsm/L,这种有规律和频繁 使用甘露醇，颅内压变动较平稳.目前大都学者认为，急性
11、脑血管 疾病患者往往合并心肾功能的损害，年夜剂量甘露醇使肾血管收 缩增加心肾负担.小剂量甘露醇扩容、利尿、扩张肾血管，对肾脏 有呵护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与年夜剂量相似，因此 小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是平安有效的.用量小脱水降颅压作用就小，用量年夜、滴速快其副作用就 相应增高.应根据患者的具体情况认真看待.小灶出血，可用20% 的甘露醇125150ml较快速静滴，每日2次或q8h.比力年夜的 出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h，并要考 虑其基础疾病.有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用： 并根据分歧情况适当加用速尿或一/和白卵白二如果患者有明显的. 心、一肾疾病应优选速尿.一部份植物试验证明125ml与250ml其脱 水作用无明显不同，但也有试验标明剂量年夜者脱水作用有一定 水平的增加，有量效关系.最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L 之间.4、使用多长时间：一般73天，个别严重者143天.5、甘露醇的反跳机理及防范办法：0.53)mmol/L,且脑压下降百分率优于高剂量组.颅内高压 患者静注甘露醇降脑压时，剂量以400mg/kg,输入速率不要超越 50mg/(kg min)为宜，这样既可到达最佳降压效果，又可防止脑压 反跳.创作时间：二零二一年六月三十日
