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1、生产经营单位基本情况单位名称单位地址法定代表人分管领导电话分管部门电话部门负责人电 话行业分类建厂时间专(兼)职人员职业病防治经费（万元）投资规模单位性质劳动者总人数接触有害因素人数男女劳动者培训情况主要职业病危害因素职业病危害因素及防护措施序号职业病危害因素名称职业病危害因素来源作业方式作业场所浓(强)度职业病防护设施名称应急预案备注有无注：职业病危害因素来源 产生或存在职业病危害因素得工序或装置。作业方式 指产生或存在职业病危害因素得设备或工序得密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。 接触有害因素职工基本情况表年 度职工总人数生产工人数职工数
2、接触各类有害因素职工数粉 尘毒 物物 理其 她计男女计男女计男女计男女计男女注：在岗位得临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等非编制职工均需一并统计 主 要 生 产 工 艺 流 程 图主要产品工艺流程主要产品名称主要产品年产量其她产品名称注：主要生产工艺流程图 用方框标明工艺、装置与设施得名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素得名称及产生或存在部位,在生产环节中应分别注明接害工人人数生产、销售与使用有毒化学品台帐序号化学品化学式商品名产 地使用地使用量储存地管理就是否安全、规范保管人注：储存地管理就是否安全、规范：指包装就是否具有规范得标识，就是否具有中文说明书；规范得中文
3、说明书应当载明产品特性、存在得有害因素、可能产生得危害后果、安全使用注意事项、职业病防护以及应急救治措施等内容。 生产经营单位基本情况单位名称单位地址法定代表人分管领导电话分管部门电 话职业卫生负责人电 话行业分类建厂时间用人单位建厂投资规模及性质主要职业病危害因素劳动者总人数接触有害因素人数男女有害因素浓度（强度）测定结果统计测定年月日有害因素应测点实测点合格点合格率（%）监（检）测机构粉尘毒物物理因素其它合计粉尘毒物物理因素其它合计粉尘毒物物理因素其它合计主 要 有 害 因 素 接 触 情 况车间或科室粉 尘毒 物物 理其 它名称工种接触人数名称工种接触人数名称工种接触人数计男女计男女计男
4、女接触有害因素职工健康监护及职业病情况有害因素名称工 种应检人数实检人数上岗前体检人数在岗期间体检人数离岗时体检人数检出职业禁忌人数现有职业病人数年度新增职业病例数体检或职业病诊断机构应检数实检数应检数实检数应检数实检数 职业健康检查异常劳动者名单生产经营单位 劳动者职业健康监护档案表姓 名 单 位电 话建档日期劳动者基本情况表单位 姓名 性别 民族出生日期 总工龄 接害工龄 家庭地址专业（工种） 学历 技术职称职业健康检查表编号 所在作业场所名称职业史既往史职业病危害接触史职业健康检查情况表上 岗 前 检 查 情 况检查日期结 论检查机构在 岗 期 间 检 查 情 况检查日期结 论检查机构复查项目复查结论复查机构离 岗 时 检 查 情 况检查日期结 论检查机构教育培训情况表培训日期培训内容培训机构作业场所职业病危害因素检测情况表作业场所名 称检测日期检测结论检测机构复测日期复测结论复测机构职业病诊疗情况表诊 断 情 况诊断日期职业病种类诊断机构治 疗 情 况治疗日期病 情处 方治疗机构主治医师
