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1、第2章放射性核素心肌灌注显像中国医学科学院阜外心血管病医院何作祥放射性核素心肌灌注显像在冠心病（CAD）的诊断、冠状动脉病变程度和范围的估价、疗效估价以及预后判断的价值已得到了国际公认(1)，如在美国，2005年，心肌灌注显像病例数约800万例。在我国，随着新的放射性药物、单光子发射型计算机断层(SPECT)和正电子发射型计算机断层(PET)的推广应用和心血管病临床医师对核医学认识的增加，心脏放射性核素显像已越来越多地被临床所接受，发挥着越来越重要的作用。一、心肌灌注显像的原理目前常用的心肌灌注显像剂为Tl-201、Tc-99m-MIBI，Tc-99m-Tetrofosmin等。Tl-201是
2、临床应用最早和最广泛的心肌灌注显像剂。静脉注射后，Tl-201在心肌内的初始分布取决于局部心肌血流灌注量，随后，心肌对Tl-201的摄取与清除处于一个动态平衡的过程，呈现“再分布”。 目前，常用的有Tc-99m-MIBI、Tetrofosmin。与Tl-201相比，Tc-99m标记的MIBI、Tetrofosmin的主要区别是，Tc-99m标记的MIBI、Tetrofosmin均没有明显的再分布，因此，对于诊断心肌缺血，需要分别在负荷试验时和静息状态下注射Tc-99m-MIBI或Tc-99m-Tetrofosmin。这些显像剂在静脉注射后均能浓集在心肌内，使正常心肌清晰显影。它们在心肌内的浓集
3、量与局部心肌血量成正比。当冠状动脉使狭窄达到一定程度时，局部心肌血流灌注的绝对降低，或者在运动试验或药物负荷试验时，正常冠状动脉供血区的心肌血流灌注明显增加，而有病变的冠状动脉供血区的心肌血流灌注增加不如正常的冠状动脉供血区，从而，导致局部心肌血流分布的不平衡，或心肌血流灌注绝对降低，心肌对显像剂的摄取绝对或相对减少，在心肌显像图上，表现为放射性稀疏或缺损区。应当指出，心脏具有很强的代偿功能，即使冠状动脉存在明显狭窄，由于冠状动脉自身的调节作用，仍能使静息状态的冠状动脉血流保持正常，因此，对于诊断冠心病，单纯的静态心肌显像是不合适的，心肌显像需与运动试验或药物负荷试验相结合。负荷试验选择的原则
4、是，凡是能进行运动试验的患者，应该首先考虑运动试验，对于不能达到适当的运动量、不能或不适合运动试验的患者，应该进行药物负荷试验，在选择药物负荷试验方法时，一般先考虑潘生丁或腺苷，然后，考虑多巴酚丁胺等(2)。二、心肌灌注显像的适应证1、冠心病的诊断。2、冠状动脉病变范围和程度的估价。3、心肌活力的估测。4、冠状动脉再血管化适应证的筛选及术后疗效的评估。5、急性心肌缺血的诊断和溶栓治疗的疗效估价。6、预后的评估或危险分级。7、心肌病的鉴别诊断。三、心肌灌注显像的类型1. 静息显像 检查前3-4h禁食，静脉注射Tl-201 74MBq（2mCi）后10min，采用相机进行平面显像或用SPECT进行
5、断层显像，有明显心肌灌注异常时，应加做4h延迟显像。若采用Tc-99m-MIBI，则于静脉注射740925MPq（2025mCi）后min，嘱病人进食250-500ml牛奶，以促进肝脏放射性的清除，1-1.5h后进行心肌平面及断层显像。2. 负荷试验显像为了获得理想的显像结果，患者应在负荷试验前3-4小时开始禁食，应尽可能地停用所有可能影响患者的心率或心肌血流灌注的药物，至少在24小时前停用心得安，至少4小时前停用长效硝酸盐、硝酸甘油、阻滞剂等。1) 运动试验活动平板通常采用Bruce方案或改良的Bruce方案；踏车试验，一般从25W开始，每2-3分钟递增25W。活动平板或踏车运动试验时，应要
6、求患者完成他(她)所能到达的最大负荷量。在达到最大负荷量时，静脉注射Tl-201 74-110MBq（2-3mCi)、Tc-99m-MIBI或Tc-99m-Tetrofosmin，再鼓励患者运动30-60秒。2) 潘生丁（双密达莫）负荷试验试验双密达莫具有强有力的血管扩张作用，是间接通过增加内源性腺苷而发生作用的。足量的双密达莫可使正常冠状动脉的血流量增加45倍，而病变的冠状动脉则不可能相应地扩张，病变部位即出现放射性稀疏或缺损，其灵敏度和特异性与运动试验相似。禁忌证有不稳定性心绞痛，急性心肌梗塞（48h内），低血压（收缩压低于12Kpa），支气管哮喘等。检查前48h内停服茶碱类药物，忌用含咖
7、啡类饮料。静脉缓慢注射双密达莫0.14mg/(kg.min),持续4min。然后，静脉注册Tl-201 74MBq （2mCi）或Tc-99m-MIBI 740925MBq（2025mCi）。注射过程中，同时记录血压，心率，并记录心电图。双密达莫注射过程中或注射后，少数病例可出现心绞痛，若持久明显，可静脉注射氨茶碱（氨茶碱250-500 mg加于10 ml生理盐水中），以加速症状的缓解。3) 腺苷负荷试验试验基本原理与双密达莫试验相似，所不同的是，它通过外源性腺苷而发生作用。禁忌证与双密达莫试验相似。由于其有降低窦房结的自律性与房室结的传导速度的作用，对窦房或房室结病变的病人要慎用。检查前24
8、h，停用双密达莫及茶碱类药物，忌用咖啡。静脉稳速滴注腺苷0.14 mg/（kg.min），持续6 min。于静脉滴注腺苷3 min末时，静脉注射Tl-201 74111MBq（23mCi）或者Tc-99mMIBI 740925MBq (2025mCi)。滴注腺苷过程中，若出现持续而明显的胸痛，可减缓或停止滴注腺苷，一般，12min后，症状可自行缓解。4) 多巴酚丁胺负荷试验试验多巴酚丁胺作用于心肌的-1受体，使心率加快，收缩压升高，心肌收缩力增强，心肌氧耗量增加，其作用与运动试验相似。禁忌证有：不稳定性心绞痛，明显高血压（高于24/13Kpa），严重心律不齐。检查前48h内停服受体阻滞药。静脉
9、滴注多巴酚丁胺，开始时按5g（kg.min）进行滴注，以后逐级增加用量（每级增加5g/(kg.min)）。每级持续滴注3min，最大可达40g/(kg.min)。终止试验指标同心电图运动试验。待达到终止指标时，静脉注射Tl-201 74 MBq (2mCi)或Tc-99m-MIBI 740925 MBq(2025mCi),并继续注多巴酚丁胺1min。 四、心肌灌注显像方案1、Tc-99m-MIBI心肌显像1) 一天法静态，负荷试验显像：(1)静息状态下，静脉注射Tc-99m-MIBI；(2)嘱患者在注射Tc-99m-MIBI后30分钟喝250-500 ml牛奶；(3)注射Tc-99m-MIBI
10、后60-90分钟，行静态心肌平面或SPECT显像；(4)嘱患者在给药后3小时返回行运动试验；(4)患者行运动试验，运动试验终止前1分钟静脉注射Tc-99m-MIBI;(5)嘱患者在运动试验后15-30分钟喝250-500ml牛奶；(6)在第二次注射Tc-99m-MIBI后30-60分钟，行心肌平面或SPECT显像。负荷试验，静态显像：(1)患者行运动试验，运动试验终止前1分钟静脉注射Tc-99m-MIBI;(2)嘱患者在运动试验后15-30分钟喝250-500ml牛奶；(3)在注射Tc-99m-MIBI后30-60分钟行心肌平面或SPECT显像；(4)3-4小时后，再静息状态下，静脉注射Tc-
11、99m-MIBI；(5)嘱患者在注射Tc-99m-MIBI后30分钟，喝250-500ml牛奶；(6)注射Tc-99m-MIBI后1小时，行平面或SPECT显像。2) 两天法负荷试验显像：患者行运动试验，运动试验终止前1分钟，静脉注射Tc-99m-MIBI，嘱患者在运动试验后15-30分钟，喝250-500 ml牛奶，在注射Tc-99m-MIBI后30-60分钟，行心肌平面或SPECT显像。负荷试验后1-2天行静态显像。如负荷试验心肌显像正常，可以不做静态显像。静态显像：在静息状态下，静脉注射Tc-99m-MIBI，嘱患者在注射Tc-99m-MIBI后30分钟，喝250-500ml牛奶，在注射
12、Tc-99m-MIBI后60-90分钟，行静态心肌平面或SPECT显像。3) Tl-201，Tc-99m-MIBI顺序显像静息状态下，静脉注射74 MBq (2 mCi) Tl-201后，采集静态显像，然后，行负荷试验，静脉注射925 MBq(25 mCi)Tc-99m-MIBI，1小时后，采集负荷试验显像。2、Tc-99m-tetrofosmin心肌显像与Tc-99m-MIBI心肌显像相似，在注射Tc-99m-tetrofosmin后的显像时间可以稍早一些。3、Tl-201心肌显像1) 负荷试验、再分布显像：于运动试验或药物负荷试验后10分钟，开始“即刻”显像。应当注意，运动试验后的“即刻”
13、显像过晚，可能因为早期再分布而低估心肌缺血的程度和范围；但是，运动试验后显像过早，可能因心脏位移(Heart Creep)而产生假阳性。一般来说，“即刻”显像应在运动试验后10-15分钟开始；再分布显像一般在运动试验后3-4小时进行。在即刻显像和再分布显像之间，要求患者尽可能空腹。2) 负荷试验、延迟再分布显像：除再分布显像外，在静脉注射Tl-201后18-24小时进行外，其余同负荷试验、3-4小时再分布显像。与常规3-4小时再分布显像相比，延迟再分布显像能增强对缺血、但存活的心肌的检测。但在临床上，由于延迟再分布显像时，心肌放射性明显减低，获得高质量的心肌显像图像往往是比较困难的，虽然可以通
14、过延长数据采集时间来增加计数，提高图像的统计学可靠性，但是，对于患者来说，耐受较长的图像采集时间往往是比较困难的，所以，它的常规临床应用价值是有限的。3) 负荷试验、再注射(reinjection)显像：一些研究认为，缺血、存活的心肌在3-4小时再分布显像无再分布，可能是因为Tl-201再分布不仅取决于即刻显像时的心肌灌注缺损的程度和继后的局部心肌血流量，而且取决于继后血清中的Tl-201的浓度。近年来，一些作者报道，在运动试验或药物负荷试验后3-4小时，在静脉再注射37-50MBq(1-1.5mCi) T1-201后10分钟，进行再注射显像。对于估价心肌活力，再注射显像是一种比较理想的方法。
15、再注射显像显示为不可逆性缺损的患者，可以再进行18-24小时延迟再分布显像、或静态注射Tl-201后的静态显像和3-4小时延迟显像。4) 负荷试验、静态显像：于运动试验或药物负荷试验后10分钟，行即刻显像；48-72小时后，在静息状态下，静脉注射1.5mCi Tl-201后10分钟，行静态心肌显像。4、硝酸酯心肌显像在静态注射Tl-201或Tc-99m标记显像剂前，给予患者硝酸甘油或硝酸酯，其余的步骤与上述相应的显像方案相似。根据文献报道，各种给硝酸甘油或硝酸酯途径的效果似乎是相似的。四、心肌灌注的数据采集(一)、SPECT显像通常，自45右前斜位至45左后斜位，采集180弧度，采集30-60
16、个投影，也可以采集360弧度，在Tc-99m-MIBI或Tc-99m-tetrofosmin心肌显像，宜自45左后斜位至45右前斜位。每个投影采集时间为20-40秒，矩阵为6464，根据相机视野大小，选用适当的放大(Zoom)因子。(二)、门电路心肌显像门控心肌SPECT和非门控心肌SPECT的不同之处在于，门控心肌SPECT数据采集时，应用ECG作为门控信号，在每一个投影，每个心动周期采集816帧图像（通常采集8帧），RR窗值为100%；而非门控心肌SPECT，在每个投影只采集一帧图像。因此，前者每一帧图像的信息量明显地少于后者，统计学涨落大。为了解决这个问题，一般来说，需要增加显像剂的剂量、延长投影数据的采集时间，以增加图像的计数或信息量。这是在进行门控心肌SPECT显像时值得注意的问题。另外，与平衡法
