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1、建设工程环境影响审批申请表一、生产类工程审批申请表二、饮食娱乐类工程审批申请表三、土地开发类工程审批申请表环保局编号收文日期第 号200 年 月 日工程分类情况III级II级I级以下内容由企业填写(必填)流域代码行业代码经济类型所 在 行 政 区罗湖福田南山宝安龙岗盐田深圳市建设工程环境影响审批申 请 表生 产 类建设工程名称：主要投资单位名称：公章深圳市环境保护局制一、 建设工程概要1.1、 工程名称工程注册地址工程建设地址1.2、是否水源保护区：是否；是几级区：准二级一级1.3、经营行业1.4、员工总数人；1.5、工程总投资万元人民币；拟用于防治污染资金万元； 附：工程法人代表身份证影印件
2、请在框内涂胶水张帖身 份证影印件1.6、工程法人代表联系 1.1、 联系人姓名深圳市联系 1.8、拟投产日期年月1.9、建设性质：新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办一、 工程拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况和经营场地坐标。界址点坐标： 示意图： 北X坐标Y坐标三、建设工程特征请在隶属工程特征前的“内划“3.1、属于非生产性工程。3.2、属于工业生产工程申报此项者，填报第“四局部。 3.3、属于其它建设工程，包括医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机 场、铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水处理厂等申报此项者，填报第“五
3、局部。四、工业生产工程本表填不下，请加附页4.1、产品年产量4.2、主要原料年用量名称数量单位名称数量单位4.3、主要设备或设施名称规格型号数量单位备注4.4、附属设施：备用发电机型千瓦发电机台；燃油类别；用量吨/日；锅炉型吨锅炉台；燃油类别；用量吨/日；其它4.5、排水情况工业用水量吨/日；生活用水量吨/日；工业废水排放量吨/日；生活废水排放量吨/日；重复用水量吨/日；废水排放去向吨/日；4.6、产品生产工艺流程框图如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明：4.7、拟采取的防治污染措施五、其他工程声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此
4、导致的一切后果由本人承当全部责任。 工程法人代表亲笔 注：委托签名须附委托书 年 月 日注意：1、申请表和我局批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。 2、 我局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不开工建设，建设单位须依法报我局重新审核环保局编号收文日期第 号200 年 月 日工程分类情况III级II级I级以下内容由企业填写(必填)流域代码行业代码经济类型所 在 行 政 区罗湖福田南山宝安龙岗盐田深圳市建设工程环境影响审批申 请 表饮食娱乐类建设工程名称：主要投资单位名称：公章深圳市环境保护局制一、 建设工程概要1.1、 工程名称 注册地址 工程经营地址1.2、 是否水源保护
5、区：是 否；是几级区：准二级一级1.3、 经营范围1.4、 员工总数人；1.5、 工程总投资万元人民币；拟用于防治污染资金万元人民币； 附：工程法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身 份证影印件1.6、 工程法人代表联系 1.7、 联系人姓名深圳市联系 1.8、 拟开业日期年月1.9、建设性质：新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办二、工程拟选经营地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况示意图如非整栋占用，须注明上下层企业、单位名称北三、经营内容3.1、旅业：、旅店建筑面积米2、客房间；床位张；、洗衣房面积米2、型湿洗机台；型干洗机台；3.2、餐饮：、餐厅面积米2；厨房面积米2； 炉灶个、燃
6、料种类；燃料用量公斤/日；、卡拉OK音响套；3.3、歌舞厅：、娱乐场所面积米2,的土高舞厅面积米2；、卡拉OK音响套；3.4、健身娱乐：、保龄球、桌球： 球室面积米2；球道数道； 球桌数台；、桑拿浴、药浴： 浴室面积米2、其它：3.5、排水情况：总用水量废水排放量重复用水量废水排放去向二、 附属设施：4.1、空调设备：型台；4.2、备用发电机：型千瓦发电机台；燃油类别；用量吨/日；4.3、锅炉：型吨锅炉台；燃油类别；用量吨/日；4.4、其它设备及设施：三、 防治废水、废气、噪声污染措施简要说明声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承当全部责
7、任。 工程法人代表亲笔 注：委托签名须附委托书 年 月 日注意：1、申请表和我局批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。 2、 我局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不开工建设，建设单位须依法报我局重新审核。环保局编号收文日期第 号200 年 月 日工程分类情况III类II类I类以下内容由企业填写(必填)流域代码行业代码经济类型所 在 行 政 区罗湖福田南山宝安龙岗盐田深圳市建设工程环境影响审批申 请 表土地开发类建设工程名称：主要投资单位名称：公章深圳市环境保护局制一、 用地工程概要1.2、 用地工程名称1.3、 申请用地单位1.4、 用地地址1.5、 工程总投资人民币万元
8、；1.6、 用地单位法人代表联系 附：工程法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身 份证影印件1.7、 联系人姓名深圳市联系 二、 土地用途2.1、用地性质2.2、建设工程内容2.3、建设规模、用地面积平方米、建筑面积平方米；共建栋建筑、商业面积平方米；所在栋及层数：、餐饮面积平方米；所在栋及层数：2.4、其它情况水电气用量及运输量：2.5、拟开工日期方案建设工期个月三、用地地址周围主要山河、街道、单位、建筑分布状况示意图和用地坐标。界址点坐标：示意图： 北X坐标Y坐标三、 施工期和运营期的主要环境问题和拟采取的环保措施五、其它说明声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承当全部责任。 工程法人代表亲笔 注：委托签名须附委托书 年 月 日注意： 1、我局批复为建设单位实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。 2、 我局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不开工建设，建设单位须依法报我局重新审核。
