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1、XXXX公司关于治理专项自查及规范活动相关情况的报告本公司及董事会全体成员保证公告内容不存在虚假记载、误导性陈述或者重 大遗漏，并对其内容的真实、准确和完整承担个别及连带责任。董事XXX、XXX因（具体和明确的理由）不能保证公告内容真实、准确、完整。根据关于开展挂牌公司治理专项自查及规范活动的通知 （股转系统办发2021） 116号）及相关安排，挂牌公司应当按 照通知要求对上一年度治理情况进行专项自查和自我规范，并 于年度报告披露同时就有关情况进行专项披露。一、挂牌公司基本情况披露公司挂牌日期、公司属性、控股股东及实际控制人的有 关情况，公司控股股东、实际控制人及其控制的其他企业接受 他人表决
2、权委托的情况，公司控股股东股份冻结/质押的有关情 况，是否存在控股子公司持有公司股份的情形，并披露相关事 项具体情况及整改情况。二、内部制度建设情况披露公司各项内部制度的建设情况。对于未建立的制度应披露具体情况，包括但不限于产生该情形的原因、规范情况等。三、机构设置情况披露公司董事会、独立董事、监事会、职工监事及高级管理人员的人数情况。如上表存在选择“是的情况，则应分项填写具体情 况，包括但不限于基本情况、发生原因、规范情况等。（）年公司存在/不存在董事人数不足公司法规定人数、 公司章程所定人数的三分之二或公司未弥补的亏损达实收股本 总额三分之一的情况，公司已/未在相关情形发生后两个月内召 开
3、股东大会。未能及时召开股东大会的原因为（）（如有）。公司股东大会实行/未实行累积投票制，已/未按相关规定 执行，具体情况如下：公司股东大会实行累积投票制的，应当披露具体实施情 况。公司股东大会存在/不存在需进行网络投票的情形，已/未 按相关规定进行，具体情况如下：公司股东大会存在需进行网络投票情形的，应当披露具 体实施情况。（三）三会召集、召开、表决的特殊情况1、股东大会存在/不存在延期或取消情况（）年公司股东大会共延期（）次，取消（）次。具体情况 如下：请依次说明每次股东大会延期或取消的情况，包括但不 限于延期或取消原因、所涉议案、再次召开股东大会时间、 信息披露情况等。2、股东大会存在/不
4、存在增加或取消议案情况：（）年公司召开的股东大会共增加临时议案（）个，取消议 案（）个。具体情况如下：请依次说明增加或取消议案的情况，包括但不限于增加 或取消原因、所涉及股东大会召开时间、议案表决情况、信 息披露情况等。3、股东大会存在/不存在议案被否决或存在效力争议情况: （）年公司召开的股东大会（）个议案被否决，（）个议案存在效力争议。具体情况如下：请依次说明议案被否决或存在效力争议的情况，包括但 不限于被否决或存在效力争议的原因、议案表决情况、所涉 及股东大会召开时间、信息披露情况等。4、董事会存在/不存在议案被投反对或弃权票情况：（）年公司召开的董事会（）个议案被投反对票，（）个议 案
5、被投弃权票，涉及董事会（）次，涉及独立董事（）人次。具 体情况如下：请依次说明议案被投反对票或被投弃权票的情况，包括 但不限于被投反对票或弃权票的原因、议案表决情况、所涉 及董事会召开时间、涉及董事情况、信息披露情况等。5、监事会存在/不存在议案被投反对或弃权票情况：（）年公司召开的监事会（）个议案被投反对票，（）个议案被投弃权票，涉及监事会（）次，具体情况如下:请依次说明议案被投反对票或被投弃权票的情况，包 括但不限于被投反对票或弃权票的原因、议案表决情况、所 涉及监事会召开时间、涉及监事情况、信息披露情况等。六、治理约束机制（一）公司控股股东、实际控制人及其控制的其他企业是 否存在以下情形
6、（如有）：事项是或否通过行使法律法规规定的股东权利以外的方式，影响公司人事 任免或者限制公司董监高或者其他人员履行职责是/否公司高级管理人员在控股股东单位兼职是/否对股东大会人事选举结果和董事会人事聘任决议设置批准程序是/否控股股东单位人员在公司财务部门兼职是/否控股股东单位人员在公司内部审计部门兼职是/否与公司共用和生产经营有关的生产系统、辅助生产系统和配套 设施是/否与公司共用和经营有关的销售业务等体系及相关资产是/否与公司共用商标、专利、非专利技术等是/否未按照法律规定或合同约定及时办理投入或转让给公司资产的 过户手续是/否与公司共用银行账户或者借用公司银行账户是/否控制公司的财务核算或
7、资金调动是/否其他干预公司的财务、会计活动的情况是/否通过行使法律法规及公司章程规定的股东权利以外的方式，不 正当影响公司机构的设立、调整或者撤销是/否对公司董事会、监事会和其他机构及其人员行使职权进行限制 或者施加其他不正当影响是/否控股股东、实际控制人及其内部机构与公司及其内部机构之间 存在上下级关系是/否与公司在业务范围、业务性质、客户对象、产品可替代性等方面 存在竞争是/否利用对公司的控制地位，谋取属于公司的商业机会是/否从事与公司相同或者相近的业务是/否代替股东大会和董事会直接做出关于公司的重大决策，干扰公 司正常的决策程序是/否如上表存在选择“是的情况，则应分项填写具体情况,包括但
8、不限于基本情况、发生原因、规范情况等。（二）监事会是否存在以下情况:事项是或否监事会曾经要求董事、高级管理人员、内部及外部审计人员等 列席监事会会议是/否监事会曾经提出罢免董事、高级管理人员的建议是/否监事会曾经向董事会、股东大会、主办券商或全国股转公司报 告董事、高级管理人员的违法违规行为是/否如上表存在选择“是的情况，则应分项填写具体情况， 包括但不限于基本情况、发生原因、规范情况等。七、其他需要说明的情况（一）资金占用情况（）年公司控股股东、实际控制人及其控制的企业存在/不存在占用或转移公司资金、资产及其他资源的情况。具体情况如下:单位：元占用主体用质 占性初额S期末 余额单日最 高占用
9、 余额是否已被 采取监管 措施是否完成整改（自动 添行）（借款/ 垫支/其 他）是/否是/否总计发生原因、整改情况及对公司的影响:对于控股股东、实际控制人及其控制的企业以各种形式占用或者 转移公司的资金、资产及其他资源的，公司应当说明资金占用主体基 本情况、发生原因、整改情况、预计归还方式和时间及对公司的影响。被全国股转公司采取自律监管措施或纪律处分、被中国证监会及 其派出机构采取行政监管措施或行政处罚的，应说明具体情况。（二）违规担保情况（）年公司及控股子公司存在/不存在违规担保事项，情况 如下：注:上述担保包括:1. 挂牌公司对合并报表范围内子公司提供担保;2. 挂牌公司对合并报表范围外主
10、体提供担保;3. 合并报表范围内子公司对挂牌公司合并报表范围外主体提供担保;4. 披露范围包括本年发生及以前年度发生但持续至本年的违规担保。单位：元担人 被保担保金额实际履 行担保 责任的 金额保额 担余担保期间任型 责类是行期肴履息义 否信露务 是行披否被取管施 是已采监措否成改 是完整起始终止年月日年月日连带/ 一般已事后 补充履 行/尚 未履行已事后 补充履 行/尚 未履行是/否是/否总计违规担保原因、整改情况及对公司的影响（如有）:公司应当说明被担保人基本情况、违规担保发生原因、整改情况 及对公司的影响等，尚未补充履行必要决策程序或信息披露义务的, 应当说明预计整改完成时间及具体安排。
11、被全国股转公司采取自律监管措施或纪律处分、被中国证监会 及其派出机构采取行政监管措施或行政处罚的，应说明具体情况。公司存在/不存在因违规担保导致的诉讼/仲裁，情况如下： 公司应当说明因违规担保事项所涉诉讼/仲裁的基本情况、涉诉 金额、最近进展等。(三) 违规关联交易情况()年公司存在/不存在违规关联交易，具体情况如下：注:关联交易包括日常性关联交易及其他关联交易,关联交易违规情形包括(1)未按业务规 则、公司章程等要求履行审议程序;(2)未按时履行信息披露义务。单位：元关联交易 对象是否为控 股股东、 实际控制人及其控 制的其他企业交易金额是否履行 必要决策 程序是否履行 信息披露 义务是否已
12、被 采取监管 措施是否完成 整改(是/否)已事后补 充履行/尚 未履行已事后补 充履行/尚 未履行是/否是/否总计发生原因、整改情况及对公司的影响(如有):公司应当说明违规关联交易对象基本情况、违规关联交易发生原 因、整改情况及对公司的影响等，尚未补充履行必要决策程序或信息 披露义务的，应当说明预计整改完成时间及具体安排。被全国股转公司采取自律监管措施或纪律处分、被中国证监会及 其派出机构采取行政监管措施或行政处罚的，应说明具体情况。公司存在/不存在关联财务公司，具体情况如下:单位：元，%关联财务 公司名称与公司的 具体关联 关系贷款余额贷款占公 司货币资 金比重存款余额存款占公 司货币资 金
13、比重存款利率 是否低于 同期商业 银行基准 水平贷款利率 是否高于 同期商业 银行基准 水平控股股 东、实际 控制人及 其附属企 业/其他是/否是/否总计（四）其他特殊情况做出公开承诺的公司控股股东、实际控制人及公司有关主体（以下简称承诺人）是否存在以下情形:事项是或否因相关法律法规、政策变化、自然灾害等自身无法控制的客观原因，导致 承诺无法履行或无法按期履行的，承诺人未及时披露相关信息是/否除因相关法律法规、政策变化、自然灾害等自身无法控制的客观原因及全 国股转公司另有要求的外，承诺已无法履行或者履行承诺不利于维护公司 权益的，承诺人未充分披露原因并履行替代方案或豁免承诺的审议程序是/否除自
14、身无法控制的客观原因外，承诺人超期未履行承诺或违反承诺是/否如上表存在选择“是”的情况，则应分项填写具体情况，包括但 不限于基本情况、发生原因、规范情况等。公司或相关主体是否存在以下情形：事项是或否公司内部控制存在重大缺陷是/否公司公章的盖章时间早于相关决策审批机构授权审批时间是/否公司出纳人员兼管稽核、会计档案保管和收入、费用、债权债务账目的登 记工作是/否公司存在虚假披露的情形是/否公司实际控制人、控股股东、董监高及其近亲属存在内幕交易以及操纵市 场的行为是/否如上表存在选择“是”的情况，则应分项填写具体情况，包括但 不限于基本情况、发生原因、规范情况等。被全国股转公司采取自律监管措施或纪律处分、被中国证监会 及其派出机构采取行政监管措施或行政处罚的，应说明具体情况。()公司董事会(年/月/日)披露公司董事会、监事会是否存在特殊情况。存在特殊情况 的，应披露有关基本情况、产生该情形的原因、规范情况等。披露公司专门委员会等机构的设置情
