2023年心内科住院医师规范化培训考核试题

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1、心内科住院医师规范化培训考核试卷一病例分析题1简要病史： 男，50岁，因持续性胸痛3小时入院。患者3小时前出现持续性胸骨后疼痛，程度剧烈，伴有后背部疼痛。提问：此病人可能的诊断是什么？采集病史包括哪些内容？应作哪些基本的辅助检查？如果上述病人病例摘要如下：男，50岁，因持续性胸痛3小时入院。患者3小时前出现持续性胸骨后疼痛，程度剧烈，呈撕裂样，伴有后背部疼痛，发作晕厥1次，伴有大汗、皮肤湿冷。既往高血压病史5年。查体：BP165/105mmHg,大汗，皮肤湿冷，痛苦面容，胸骨上窝闻及收缩期杂音，心率110次/分，律规整，无杂音。右侧上肢脉搏较左侧明显减弱。心电图T波低平, 肌红蛋白、心肌酶、肌

2、钙蛋白均正常。问题：诊断及鉴别诊断（简要分析）问题：进一步应作哪些必要的检查？治疗原则是什么？相关知识提问主动脉夹层临床特点有哪些？题2病例摘要： 简要病史：男性，62岁，因发作性头晕、乏力3月就诊。查体：BP 160/75mmHg，心肺（）。提问：此病人可能的诊断是什么？采集病史包括哪些内容？应作哪些基本的辅助检查？如果病例摘要如下：患者3月前出现发作性头晕、乏力，劳累及生气后加重，自服脑清片等药物。发病以来无胸痛、呼吸困难、肢体活动障碍，睡眠较差，二便正常，体重无明显变化。既往高血脂病史2年，口服他汀类药物后血脂控制正常。无药物过敏史。无家族病史。查体：P 68次/分，BP 160/75m

3、mHg。体型肥胖，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，心肺（），腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。实验室检查：三大常规、电解质、肾功能均正常。问题：诊断及鉴别诊断（简要分析）问题：进一步应作哪些必要的检查？治疗原则是什么？相关知识提问高血压临床特点有哪些？题1参考答案：（一）本例患者胸痛待查，初步诊断为急性心肌梗死？主动脉夹层动脉瘤，据此采集病史：1、 现病史根据主诉及相关鉴别，询问：（1） 发病诱因：劳累，精神紧张，有无进餐不当等。（2） 胸痛性质、程度、部位、传导方向、持续时间、缓解情况等。（3） 是否伴有头晕、头痛、呼吸困难、晕厥、恶心、呕吐、大汗。（4） 有无发热、咳嗽、咳痰等相关

4、症状。（5） 二便，饮食，睡眠，体重情况。2、 诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查及治疗情况。3、 相关病史是否有药物过敏史。有无类似发作，有无高血压、冠心病、糖尿病及肺部疾病史，与相应疾病鉴别。4、 应做测血压、基本查体、心电图、血常规、肌红蛋白、心肌酶、肌钙蛋白测定。（二）分析步骤：1 诊断：考虑初步诊断主动脉夹层。诊断依据：（1） 既往高血压病史5年，持续性胸痛3小时，伴有后背部疼痛、晕厥；（2） BP165/105mmHg,大汗，皮肤湿冷，痛苦面容，胸骨上窝闻及收缩期杂音，右侧上肢脉搏较左侧明显减弱等体征；（3） 心电图无特异性改变。2 鉴别诊断：（1） 急性心肌梗死：心梗多逐渐加

5、重，脉搏对称，心电图呈现动态改变，超声、CT可明确诊断；（2） 急腹症：急腹症往往不伴有脉搏改变、晕厥等临床情况，超声可明确诊断。（三）进一步检查：（1） 超声心动图：快速、无创、便捷；（2） CT、MRI：不适于血流动力学不稳定者；（3） 主动脉造影：急性期选择性动脉造影风险较大。治疗原则：（1） 一般治疗：卧床、监测；（2） 止痛：吗啡等，疼痛缓解是停止扩展的重要指标；（3） 降压：目标收缩压不超过100120mmHg（4） 降低心肌收缩力：受体阻滞剂、钙拮抗剂；（5） 手术治疗：（6） 介入治疗：仅限于型患者。(四)与心肌梗死最大区别点在于该病除了剧烈持续性胸痛外，往往伴有其它特征性改变

6、，如脉搏的变化，主动脉瓣关闭不全的表现，神经系统表现、破裂后出血题2参考答案： （一） 该患者头晕、乏力3月。查体血压升高。考虑初步诊断原发性高血压，继发性高血压病代排。1 现病史：根据主诉及相关鉴别诊断，询问以下：（1） 发作诱因：劳累、情绪变化等；（2） 发作持续时间、性质、缓解因素等；（3） 伴随症状：浮肿、心悸、耳鸣、夜尿增多情况；（4） 一般情况：消瘦、饮食等情况。2 诊疗经过： 是否曾到医院就诊，做过哪些检查及治疗情况，有无相关疾病的诊断，已经应用的药物，对于考虑诊断高血压患者应当注意应用药物对血压的影响。3 既往史：应到注意既往有无类似症状的发作，有无肾脏疾病及内分泌系统疾病的相

7、关表现，有无高血压危险因素等情况。4 查体及辅助检查：注意血压、心率、体重，注意心肺情况、有无水肿表现、腹部肿块、血管杂音等；辅助检查应当包括血尿常规、电解质、肾功能、心电图、血脂、血糖等，必要时要行动态血压、肾上腺及肾脏影像学检查。（二）分析步骤：1 诊断：考虑初步诊断原发性高血压（2级 高危）。诊断依据：（1）中年男性，病史中出现头痛、头晕，曾经有血压超过正常，存在吸烟、年龄、性别等危险因素，高血压家族史；（2）患者查体血压145/95mmHg，腹部无血管杂音；（3）实验室检查无肾脏病变支持证据。2 鉴别诊断：继发性高血压：原发性醛固酮增多、库欣综合征、肾性高血压等，往往存在高血压以外的全

8、身性或者脏器受累的表现，如有特殊面容、体型、水肿等特殊症状及体征，并有相关特殊检查支持诊断；（三）进一步检查：（1）血脂、血糖、血钾等：评价有无危险因素及有无继发性因素；（2）眼底检查、心电图、超声心动图、肾脏及肾上腺超声或CT：评价靶器官损害及确定有无继发性因素；（3）动态血压监测：指导诊疗。治疗原则：一般治疗：合理膳食，控制体重，适当运动，控制各种危险因素等；（1） 药物治疗：长期合理用药（利尿剂、受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI，ARB等），控制血压到理想水平。（四）（1）诊断标准及危险分层：18岁以上成年人高血压标准：未服用降压药物的情况下收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。

9、如果服用降压药物低于此值也要诊断为高血压。其危险分层主要依赖其危险因素、靶器官损害、合并临床情况确定，具体不再详述；（2）继发性高血压的诊断：主要为肾实质性高血压、肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、大动脉疾病等，各自均有特殊的支持证据，如肾实质性高血压可有尿检异常，库欣综合征可有特殊面容、体型及实验室检查，大动脉疾病往往伴有无脉症等；（3）各类降压药物的作用特点及禁忌症：如利尿剂适于水钠潴留，但可导致血脂、血糖、电解质异常；受体阻滞剂尤其适于合并冠心病者，不适于心动过缓及支气管哮喘者；钙拮抗剂不适于心力衰竭者；ACEI不适于肾动脉狭窄及严重肾功能不全者；（4）高血压危象：包括高血压急

10、症（伴有靶器官损害）及高血压亚急症（不伴有靶器官损害）两类，治疗要点是选择合适的降压药物及给药途径，注意降压速度及血压目标水平。心内科住院医师规范化培训考核试卷二病例分析题1 简要病史：男，55岁，因急性心肌梗死收入院。住院第二天心尖部出现2/63/6级收缩期杂音，间断伴有喀喇音。提问：该患者最有可能诊断是什么？如果病例摘要如下：男，55岁，因急性心肌梗死收入院。住院第二天查体：颈静脉无充盈，双肺未闻及明显湿啰音，心率85次/分，律规整，第一心音略降低，心尖部出现2/63/6级收缩期吹风样杂音，间断伴有喀喇音，经过抗缺血治疗后消失。双下肢不肿。心电图及TNT、TNI较入院无明显改变，超声心动图

11、示：左室下壁节段性运动不良，轻度二尖瓣反流。问题：诊断及鉴别诊断（简要分析）问题：进一步应作哪些必要的检查？治疗原则是什么？相关知识提问急性心肌梗死知识要点有哪些？题2： 简要病史：女，66岁，因感冒后出现双下肢水肿伴活动后胸闷、喘憋7天入院。既往冠心病，陈旧前壁心肌梗死病史3年，糖尿病病史10余年。提问：此病人可能的诊断是什么？采集病史及查体重点注意哪些内容？应作哪些基本的辅助检查？如果病例摘要如下：女，66岁，因感冒后双下肢水肿伴活动后胸闷、喘憋7天入院，先步行上楼二层即出现喘憋、胸闷发作，发作时伴有心慌，无胸痛、夜间呼吸困难，未作诊疗。既往冠心病，陈旧前壁心肌梗死病史3年，高枕卧位近半年

12、，糖尿病病史10余年，长期口服消心痛、阿司匹林、二甲双胍等药物，否认其它重大病史。查体：颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干啰音，双肺底闻及少量湿啰音，心率115次/分，律不规整，心音强弱不一，心尖部及三尖瓣听诊区闻及2/6级收缩期杂音。肝大，肋下5cm。双下肢水肿。血尿常规（），超声心动图：LVEF 0.35。心电图示：房颤，陈旧性前壁心肌梗死，缺血性ST-T改变。问题：诊断及鉴别诊断（简要分析）问题：进一步应作哪些必要的检查？治疗原则是什么？相关知识提问心功能不全知识要点有哪些？题1参考答案： （一）该患者急性心梗入院，入院后出现心尖部收缩期杂音，伴有喀喇音，抗缺血治疗后好转。考虑初步

13、诊断急性心肌梗死，乳头肌功能失调，乳头肌断裂代排。1 现病史：根据主诉及相关鉴别诊断，询问以下：（1） 发作诱因：有无憋气、用力大便等；（2） 体征持续时间、性质、缓解因素等；（3） 伴随症状：呼吸困难、胸痛、黑懵等情况；（4） 一般情况：饮食、大便是否通畅等情况。2 诊疗经过：确定发作前的诱因，吸氧、改善心肌供血治疗效果评价等。3 既往史：应到注意既往有呼吸困难、胸痛等症状的发作，有无习惯性便秘等情况。4 查体及辅助检查：注意血压、心率、体重，注意有无心衰体征音，杂音的性质、部位及其传导等；辅助检查应当包括心肌酶学、TNT、TNI、心电图、床旁超声心动图等检查。（二）分析步骤：1 诊断：考虑

14、初步诊断冠心病，急性下壁心肌梗死，二尖瓣乳头肌功能失调。诊断依据：（1）急性心梗入院，入院后出现二尖瓣听诊区收缩期杂音，伴有喀喇音，抗缺血治疗后消失，无明显心衰症状；（2）双肺未闻及明显湿啰音心尖部出现2/63/6级收缩期吹风样杂音，间断伴有喀喇音；（3）超声心动图示：左室下壁节段性运动不良，轻度二尖瓣反流。2鉴别诊断：二尖瓣乳头肌断裂：多见于下壁心肌梗死，发作多有憋气、突然用力等诱因，迅速出现呼吸困难等心衰症状，查体可见急性心衰体征，二尖瓣听诊区收缩期杂音，典型者可呈海鸥鸣样，抗缺血治疗仍然存在；（三）进一步检查：（1） 多次心电图检查，动态观察心电图变化，尤其是有无梗死后新发心肌缺血改变； （2） 多次血清心肌酶学及TNT、TNI测定； （3） 检测血脂、血糖、电解质等； （4） 测定凝血功能 （5） 动态观察超声心动图：注意超声改变；（6）必要时行选择性冠状动脉造影评价冠脉病变，确定合适的治疗策略；（7）恢复期行动态心电图、核素心肌显像等评价性检查治疗原则：（1）监护及一般治疗：卧床，吸氧，监测，少食多餐，保持大便通畅等； （2）解除疼痛：最有效的是开通梗死相关血管，在此之前应用吗啡、哌替定等药物； （3）抗血小板治疗：阿司匹林，塞氯吡啶； （4）抗凝治疗：肝素类药物既是溶栓辅助药