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1、I=J全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案2全面医疗质量安全治理与连续改进实施方案医疗质量与安全是医院治理的核心。为切实加强内涵建设，提高 医院法制化、规范化、科学化治理的服务水平，确保医疗质量与医疗 安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一、实施依据：1、卫生部二级综合医院评审标准实施细那么2021年版2、卫生厅山西省二级综合医院评审评判标准3、上级医政主管部门治理文件要求二、健全质量治理组织体系，满足质量治理与连续改进需要。1. 健全院科医疗治理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任 为院、科质量安全治理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质 量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全治
2、理体系和质控网络， 强化职能科室及医疗质量监管部门负责人的治理责任，加大质量操纵 监管力度，扩大院质量操纵领导组职能，设立医院治理评判办公室及 专家督导检查组，科室设质控员。2. 医疗质量治理职能部门组织实施医疗质量与安全治理，负责指 导、监督、考核、分析、评判医疗质量及安全工作，定期进行医疗质 量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有打算、有记录、 有分析、有反馈、有整改措施、有实际成效。建立执行部门与监管部 门交叉和谐治理机制。3. 健全医疗质量治理组织：医疗护理质量与安全治理、医疗技术 治理、学术治理、药事治理、医院感染、病案治理、输血治理和医疗 器械治理等，定期研究医疗质量安全治
3、理问题，有活动记录，重视工 作实效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识， 营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入 全员培训年度打算，定期进行，确保培训成效。四、强化 三基训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实 施医、护、药、技等全员培训打算，分类开展临床医疗、护理、影像、 检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。 抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临 床技能、病历书写等差不多功训练，强化依法执业能力、临床思辨能 力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全治理与连续改进的核心制度， 完善并实施各项规章
4、、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全 医疗技术风险防范、操纵及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗 事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外损害事件的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位的治理。各质量安全执行及监管部 门高度重视急诊室、手术室和麻醉科、产房、ICU病房、新生儿病房、 供应室、护理治理、医院感染操纵八项工作重点，以及其他重点部门 科室门诊、输血科、临检、药事、病案治理等的治理，制定可行 的质控、监管打算和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强 整改，每月有检查、有监控记录。七、依法加强医疗技术治理。遵守高危、敏锐技术准入
5、规定，严 格医疗技术和人员资质准入、分级治理和监督评判治理。建立医疗技 术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗 技术进行安全、质量、疗效等全程追踪治理与评判。八、充分学习、应用临床路径、单病种质量操纵标准、循证医学 等现代医学理论、科学治理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案， 规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并连续改进 医疗质量。九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服 务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工 作效率，加强沟通随访，改善医患关系，爱护患者利益，实现医疗服 务规范化、人性化。十、切实加强临床一线科室的
6、医疗服务质量，确保安全性和有效 性。各科室依据医院医疗质量安全治理与连续改进实施方案，结合 本科室工作实际，制定切实可行的医疗质量安全治理与连续改进打 算，并在实施过程中不断完善。十一、要紧专业部门医疗质量安全治理与连续改进一非手术科室二手术科室三门诊四急诊五ICU六感染性疾病七临床检验八医学影像九药事十输血十一医院感染十二医务科十三新生儿病室十四护理一）非手术科室医疗质量安全治理与连续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗打 算，并进行定期评估，依照患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由 中级以上资质主管医师填写。一
7、般患者诊疗方案由主治医师以上人员 确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变 化和评估结果及时调整，检查治疗打算及方案调整、分析在病历中有 记录。检查标准2：加强运行病历的监控与治理，落实核心制度和规范 要求，提高医疗质量，保证治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病 历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备。由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情形进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相 关人员，及时检查、评判、监督、保证运行病历质量及医疗质量，发 觉问题及时整改、处理
8、。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理治理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科 室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负 责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要 求，尽量确定各级医师查房时刻，由质控、医务部门不定期参加各科 室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评判。检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应 用指导原那么及其他药物治疗指导原那么、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原那么博雅 医院制订的抗菌药物分级治理实施细那么，规范科室抗菌药物的应 用，由医务科、药剂科制定相应的检查落实
9、方案，有整改通知，有落 实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责， 提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏 报。考核方法及改进措施：各科室制定本专业的危重病人抢救流程， 加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救 成功率须N80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件 报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响 应机制。检查标准6：按手术诊疗治理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设 施、消毒、制度、流程等方面治理上符合手术治理水平，建立定期自 查、考核、评判机
10、制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质 的资格准入、分级治理、监督评判和档案治理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控治理。考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并 发症少的单发病病种质量操纵打算，实行一定时段内所有病例质量考 核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量 操纵标准规范医疗工作。要求质量操纵病种诊断与鉴别诊断明确，治 疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。二手术科室医疗质量安全治理与连续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗打 算，并进行定期评估，依照患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方
11、法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由 中级以上资质主管医师填写。一般患者诊疗方案由主治医师以上人员 确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情 变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术打算及方案调整、分析 在病历中有记录。检查标准2：实行手术资格准入、分级治理制度，重大手术报告、 审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级治理制 度，并对临床医师的手术实行分级治理，按手术权限实施手术。按规 定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部 门检查落实情形，反馈、改进。检查标准3:加强围手术期质量操纵，重点是术前讨论、手术适应 症、风险
12、评估、术前查对、操作规范、术后观看及并发症的预防与处 理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择 合理，患者预备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同 意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处 理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或托付人。术后：观看 及时、严密，早期发觉并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断 相符率。考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量操纵的工 作规范，加强术前、术中、术后环节操纵力度，建立大中型手术术前 讨论、医患沟通谈话、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制 度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。检查
13、标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉预备充分，麻醉意外处 理及时，实施规范的麻醉复苏全程观看。考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全治理制度及工 作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具 体病情进行分类治理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标 准，建立复苏全程观看记录，提高麻醉安全性。检查标准5:加强运行病历的监控与治理，落实核心制度和规范要 求，提高医疗质量，保证治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病 历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备。由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情形
14、进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关 人员，及时检查、评判、监督、保证运行中病历质量及医疗质量，发 觉问题及时整改、处理。检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理治理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科 室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负 责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要 求，尽量能确定各级医师查房时刻，由质控、医务部门不定期参加各 科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用 指导原那么及其他药物治疗指导原那么、指南。
15、考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原那么及济 南市中心医院制订的抗菌药物分级治理实施细那么，规范科室内抗 菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知， 有落实及改进的措施及记录。检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提 高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程， 加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救 成功率须80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度 和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准9:采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人， 在收住院之前做好相应术前预备，并预约住院日、手术日。手术科室 实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊 断及处理意见，积极备术。三）门诊医疗质量安全治理与连续改进方案检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便， 符合医院感染预防与操纵要求。考核方法：以实地查看考核为主。考查要紧指标：1所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属 等待时刻W10分钟；2门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查 项目，自检
