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1、胃癌临床路径（2015 年版）一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃癌（ICD-10： C16）行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3： 43.5-43.8伴 40.59）。（二）诊断依据。根据胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）及全国 高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008 年 7 月， 第 7 版）及黄家驷外科学（人民卫生出版社，2008 年 7 月，第 7 版）。1. 症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼 痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚 期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴 结肿大等。2. 体征：早期
2、胃癌无明显体征。上腹部肿块、直肠前触 及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或 已出现转移的体征。3. 化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升 高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2 等）。4. 影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强 CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示 有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检 提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。(三) 选择治疗方案的依据。根据胃癌NCCN临床实践指南(2010.v2版)及全国 高等学校教材外科学(人民卫生出版社，2008 年 7 月， 第 7 版)及黄家驷外科
3、学(人民卫生出版社，2008 年 7 月，第7版)。1. 根据检查结果，评定术前分期；2. 根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组 评估，身体状况良好，肿瘤可切除：(1) T分期为Tib，且无远处转移(M0)患者的治疗方 案：标准 D2 手术；(2) T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案: 标准 D2 手术、新辅助化放疗+ 标准 D2 手术、新辅助化疗+ 标准 D2 手术；3. 根据术后病理结果决定术后治疗方案：(1) Tib, NO, M0：临床观察，随访。(2) T2，NO，M0：临床观察或部分患者给予化放疗， 可考虑 S-i 单药辅助治疗。(3) T3, T4，或任何T
4、, N+,MO：放疗+同时予以氟尿嘧 啶类为基础的放疗增敏剂序贯5-Fu或卡培他滨或ECF方案。（四）标准住院日为 11-18 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：C16 胃癌疾病编码。2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 3-6天。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血型、 感染性疾病筛查、消化道肿瘤标记物检查；（3）胸片、心电图；（4）门诊或入院后完成电子胃镜、腹部平扫和增强 CT 盆腔超声。2. 根据患者病情选择的检查项
5、目：（1）超声内镜：评估肿瘤浸润深度；（2）钡餐检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无 胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情况；（3）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功 能、超声心动图检查、血气分析和 24 小时动态心电图（可 门诊完成）；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发2004285 号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌 素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2. 如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。3. 预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不
6、超过 24 小时，个别情况可延长至 48小时。（八）手术日为入院第 4-7 天。1. 麻醉方式：气管内插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。2. 手术方式：根据胃癌的病变部位及大小选择不同的术 式，如胃窦癌标准 D2 根治术、胃体癌标准 D2 根治术、食管 胃结合部癌 D2 标准根治术。3. 术中腹腔或胃肠道内置物：肠内营养穿刺套管和引流 管等。4. 术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物，视情况 使用止血药、血管活性药物、腹腔内化疗药物。5. 输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6. 病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查（建议各 组淋巴结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后
7、住院恢复 7-14 天。1. 必须复查的检查项目： 根据患者情况复查实验室检查，包括血常规、血生化、 凝血功能、胃肠道肿瘤标记物等。必要时应行其它相关检查（胸片、CT、B超、造影等）。2. 术后用药：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发2004285 号）执行；（2）根据病情，按照国家基本药物目录要求选择 制酸剂、止吐药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力 药等。3. 根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静 脉穿刺管。4. 监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。5. 观察伤口情况，定期换药。（十）出院标准。1. 无明显不适主诉，生命体征正常，血液学化验无明显 异
8、常。2. 进半流食后无腹部不适，无需静脉营养支持。3. 伤口愈合良好、腹腔（或胸腔）引流管拔除。4. 不需要住院处理的其它并发症或合并症。 （十一）变异及原因分析。1. 术前分期难确定者可行腹腔镜探查等进行胃癌分期。2. 对手术产生影响的合并症及并发症，如肠梗阻、腹腔 感染等，需要进行相关的诊断和治疗。3. 新辅助放化疗可提高手术切除率。4. 术后出现严重并发症及合并症者。二、胃癌临床路径表单（A路径）适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10： C16）行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3： 43.5-43.8伴40.59）患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日出院
9、日期：年月日 标准住院日：11-18天日期住院第1天价格住院第2天住院第3天（术前第1天）价格询问病史及体格上级医师查申请手术及开手术医嘱检查房住院医师完成上级医师查房完成住院病历和完成术前准记录、术前讨论、术前小结等首次病程记录备与术前评完成术刖总结（拟仃手术万 式、手术关键步骤、术中注意主开具检查检验单估事项等）要上级医师查房完成必要的向患者及豕属父待病情、手术诊初步确定诊治方相关科室会安排及围手术期注意事项疗案和特殊检查项诊签署手术知情冋意书（含标本工目根据体检、胃处置）、自费用品协议书、输作镜、CT、活检血同意书、麻醉同意书或签授病理结果等，权委托书必要时预约ICU进行术前讨论，确定治
10、疗、.1 ? 万案长期医嘱：O长期医嘱：长期医嘱：r外科护理常规外科护理常外科护理常规O护理级别规护理级别二级二级护理级别三级三级二级饮食：半流质饮食饮食：半流质S人流质饮食饮食三级临时医嘱：重流质饮食：半流拟明日全麻下行胃恶性肿瘤饮食质饮食根治术根治性全胃切除占临时医嘱：流术近端胃大部切除术远点血常规、质饮食端胃大部切除术尿液分析15雾化吸入术前禁食水医大便常规10呼吸功能锻术前肠道准备：聚乙二醇电解肝功能A8炼质散剂2盒水稀释后分次口76.82嘱肾功能92O 羧甲司坦口服电解质63月服液 10ml76.74 50% GS 20mlX10 支分次口服11.7血糖40每天3次，每术前留置胃管1
11、2.2血型20次1支备皮20凝血功能、15O 雾化吸入术前抗生素?免疫九项137bid特布他24.1男性肿瘤指标5145林 0.25O头抱唑林皮试（）项女性肿瘤指标5 项肺功能动脉血气分析心电图肺功能O 内镜检查+活 检上腹部CT （平扫 +增强扫描）上消化道造影腹部超声（肝胆 胰脾及颈部淋巴 结）O超声心动图O食道内镜超声O 24小时动态心 电图28030054362764?46.54168.66122252300临时医嘱：O 术前胃管减 压12.2O头抱咲辛皮试（）O头抱他啶皮试（）3主要 护理 工作入院介绍入院评估健康教育活动指导饮食指导病人相关检查 配合的指导病情观察心理支持塑具腕带医
12、用手套静脉采血试管材料费体检费住院诊查费健康咨询 床位费双人间三人间卫生垃圾处理费陪护费 护理费 一级护理二级护理三级护理5.040.892.49452019704.754637211263静脉抽血健康教育饮食指导疾病知识教育术前指导治疗护理病情观察心理支持健康咨询 一次性使用 吸氧管雾化器中心加压吸氧院内专家会诊雾化吸入 床位费双人间三人间卫生垃圾处理费陪护费 护理费 一级护理二级护理三级护理4.7531.5947.72.5*2109*24637211263健康教育饮食：术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、 饰物告知患者及家属术前流程及 注意事项备皮、配血、胃肠道准备等术前手术物品准备病情观察促进睡眠（环境、药物）心理支持健康咨询中心加压吸氧雾化吸入术前备皮胃管胃肠减压备皮包负压引流器床位费双人间三人间卫生垃圾处理费陪护费护理费 一级护理二级护理三级护理4.752.5*2 5*21012.29.52.333.064637211263病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.住院第4天（手术日）术前与术中术后送病人入手术室麻醉准备，监测生命体 征施行手术术中用药或输血保持各引流管通畅解剖
