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1、构建基于互联网收费的公立医院财务风险防控体系摘要：在互联网收费的大背景下，微信、支付宝、POS刷卡、APP、自助缴费机等日渐成为患者支付医疗费用的主流方式，多种非传统的支付方式有效地缓解了就诊流程繁琐、缓慢的问题，显著地提升了患者就诊体验。与此同时，互联网+收费的模式对公立医院财务风险防控提出了更高的要求，其中医疗收退费管理，是风险防控的重点难点。如果内部控制的手段和方法没有及时得到更新和完善，就会面临在收退费环节原有的风险未彻底防控，新的漏洞又层出不穷困境。如何解决这种困境？2012年11月，国家财政部发文强调要通过制定制度、实施措施和执行程序，实现对行政事业单位经济活动的风险进行防范和管控
2、。我院财务部从管理的角度出发，应用多种管理工具结合实际应用，将医疗收退费内部控制嵌入医院信息系统中，消除人为操纵因素，通过系统环节管控，杜绝退费人工操作舞弊；资金流向管控，防范收入流失、降低资金管控风险；账目闭环监控，对资金及时有序精准地主动管控，实现财务风险管控闭环监管，构建起了互联网收费公立医院财务风险防控体系。关键词：互联网收费内部控制财务风险防控正文：一、基于互联网收费医院财务风险防控的背景2012年11月29日，国家财政部以财会201221号印发行政事业单位内部控制规范（试行）。规范中提到内部控制，指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控
3、。财会201524号文件关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见中要求：全面推进行政事业单位内部控制建设，规范行政事业单位内部经济和业务活动，强化对内部权力运行的制约，防止内部权力滥用，建立健全科学高效的制约和监督体系，促进单位公共服务效能和内部治理水平不断提高。在此大环境下，公立医院必须尽快构建完善的、以风险为导向的内部防控体系，以实现提高医院管理水平、防止各种重大风险、提高医院经济效益与社会效益的目标。医疗收退费管理是医疗机构收入控制的重要组成部分，也是公立医院内部控制的重点和难点。传统的公立医院的大部分业务收入是通过窗口收费人员完成的，对于大型公立医院，存在医院规模大、收退费金额大
4、、收费点分散、收费人员、人工对账繁琐等特点，给货币资金的监管和审核带来很大难度。随着互联网经济的飞速发展，微信、支付宝、APP等移动支付方式已经渐渐超越现金，POS刷卡等传统支付方式成为人们生活交易中的主流方式。根据相关数据统计，目前支付宝用户已经超过5.2亿，微信支付用户也已经超过了6亿，高效、便捷的网络支付实现了用户群的高覆盖性，将其引入医院收费系统之中，患者可以网上预约挂号、利用移动支付方式诊间付费，不仅能够减少排队时间和次数，节省体力、化解烦躁心理，而且对于提升就诊体验、缓解医患关系具有重要意义。我院微信、支付宝等移动支付于2015年1月1日上线。通过HIS系统数据统计，我院现金、PO
5、S、自助机、移动支付等支付方式的发展情况如图2-1所示：2015年2017年我院各支付方式占总比情况（图1-1）从柱状图中可以看到，短短三年，移动支付方式的使用占比在逐年上升，并且增长速度相当快，甚至有超过传统支付方式的趋势。为应对快速增长的业务量，对医院信息化的要求不断提高。现大部分医院已实施医院信息系统（全称为Hospital Information Systerm），也实现了财务电算化。随着医院HIS系统的应用，各种新型支付方式的快速扩张，医院收退费方式也发生了很大变化，如果内部控制的手段和方法没有及时得到更新和完善，就会面临在收退费环节原有的风险未彻底防控，新的漏洞又层出不穷的困境。例
6、如：一些医疗机构的收费人员，利用内部财务制度不完善、财务监督不力、管理和控制弱化，进行不恰当的操作发票作假伪造电子签名侵吞公款、利用医保卡信用卡套现、挪用备用金、财务对账中的舞弊等等，不仅造成医院巨大经济损失，降低了医院工作效率，形成一种资源浪费，还降低了患者对医院服务的满意度，甚至产生医疗纠纷。这些问题的存在要求我国公立医院必须尽快意识到内部控制是有效化解风险的一种长效机制，加强公立医院的内部控制体系的构建，从源头加强对互联网收费的风险防控已经成为目前我国公立医院的首要任务。财务部门作为医院资产资金监督部门，如何防控互联网收费的财务风险；如何在信息化的浪潮中运用科学的手段进行管理，从财务角度
7、对信息风险进行评估和应对；如何建立完善的财务管理机制从而预防收退费中的漏洞变黑洞，进一步加强资金结算监管力度、更好确保资金安全，以下是我院构建互联网收费的财务风险防控体系的思路。二、基于互联网收费如何构建财务风险防控体系（一）管理目标互联网收费的方式下，将医疗收退费内部控制嵌入医院信息系统中，消除人为操纵因素，实现收退费闭环管理，构建风险防控体系，以提高医院的经济效益与社会效益。（二）实现过程2015年2017年，三年时间内，通过有规划的三个阶段，构建互联网收费的财务风险防控体系。1. 退费申请HIS主动发起，收费员被动执行，退费流程全电子化。图（2-1）患者在窗口交费后即在医院信息管理系统（
8、HIS）中生成一条数据，需要退费时首先必须由医生在HIS中对交易数据发起退费申请，然后由执行科室在HIS中确认，收费员收到电子退费信息后才能在收费界面办理退费。退费电子化后实现了收退费全流程的电子化，以电子流替代了纸质凭证，以电子签名确认审批替代了手写签名审批。2. 收费HIS自动抓取，退费线上原路返回，非现金支付方式收退费路径绝对化。(1) POS刷卡支付方式收费自动抓取，退费原路返回。图（2-2）我们参考商超行业新兴的MISPOS系统，建立了HIS-POS一体化系统，使我们的HIS系统与银联的POS系统无缝联接起来。具体地说就是，当交易方式为POS时，HIS系统向POS系统发出收费或退费指
9、令，POS系统自动接收金额，患者输入正确密码签字确认后，POS系统反馈到HIS系统，并在系统中生成一条付款方式为POS的交易数据，其过程完全避免了手工操作，确保了金额和支付方式的准确性。同时，对于退费，在交易完成的同时，银联就直接在POS系统中受理，即使是非当日银联退款也不需要再通过人工填写“银联账务调整申请书”交由银联受理，银联接收数据处理完毕资金直接退回患者银联卡账户。(2) 移动支付方式收费自动抓取，退费原路返回。图（2-3）患者就诊后，在医生办公室或护士站即可拿到由HIS生成的支付二维码，此二维码与患者交费信息一对一生成，扫码之后直接显示需交费金额，患者确认输入密码即完成交费。也就是说
10、，我们在患者同意的前提下，直接从患者的电子钱包中抓取到了需交费的具体金额。退费时，经过正常的退费电子流程后，资金直接退回患者的电子钱包，移动支付退号、门急诊退费和住院结算退费均可实现。3.多院区、多银行、多方式综合对账电子平台，收退费数据全面监管。我院账目繁杂，有多个院区，多个合作银行，涵盖多种支付方式除了现金，我院付款方式还包括POS、自助机、微信、支付宝、APP等等。通过建立多院区、多银行、多方式的综合对账电子平台来实现收退费数据全面监管。为了方便多院区多种支付方式交易数据地统计，我们建立了多银行具有省医特色的塔形账户来规范银行传入对账平台的交易数据（见图2-4）。各合作银行，在医院统一账
11、号下设立分院区分交易模式的虚拟子账户，各项资金流分类打入对应的虚拟子账户，资金流向清晰明了。而且可塑性强的塔形账户还能兼容更多院区、银行及交易方式以应对医院的发展。（图2-4塔形账户）整个财务风险防控体系中前两个阶段为综合对账电子平台建立了基础，规范了进入综合电子平台的HIS系统数据。收退费全流程电子化及HIS-POS一体化实现了POS、自助机的收退费数据信息化，多种支付方式收退费路径绝对化实现了移动支付收退费数据的信息化，各种交易方式电子数据在对账平台中体现。在综合对账电子平台中，利用银行资源每日下载各银行收退费明细数据，通过资金的流水号与医院HIS系统中的收费信息进行自动比对，发现单边交易
12、等异常问题及时提示，财务人员及时处理。（二） 经验与理论总结1. 系统环节管控杜绝退费人工操作舞弊建立退费管理制度是内控文件对医院收入控制的明确要求。以往的退费模式中，医院收费员掌握了退费的主动权，利用职务之便，在收费发票上做手脚，采用伪造退费单据、更改发票三联单金额、冒充患者和医生签字等手段套取退费资金，侵吞医院财产的事件在各家医院都发生过且屡禁不止。面对这样的财务操作风险，有的医院加强了人工审批的环节管理：由医生填写退费审批表，注明退费原因及金额，签字盖章，再相关职能部门审批签字，最后由收费员对签字后的退费审批表及所有退费单据进行审核，并在收费系统内调取原收费记录后办理退费。如此严格的审批
13、环节的确可以防止部分人工操作舞弊的风险，但弊端在于：第一，整个流程的最末端仍是由收费员人工审核退费单据发起退费，实际上仍存在着收费员可伪造退费依据的空间；第二，推行移动支付收费方式后，患者手中没有缴费凭据，若想退费须先补打票据，违背移动支付简化流程，解决病人排队难的初衷；第三，复杂流程增加了患者退费的复杂程度。基于以上问题，我院的思路是以通过电子化退费流程对退费各环节进行管控，杜绝人工操作舞弊。（如图2-1所示）医生在退费申请、执行科室在退费审核和收费员在执行退费这三个环节中都只能通过HIS系统操作完成，无纸质凭证，手写签名确认审批由电子签名代替，收费员没有主动发起退费的权限，只能被动执行。这
14、从根本上防控了篡改票据、冒用手写签名退费的财务操作风险。此项措施实施后，此类风险发生例数在我院均降低至0例。2. 资金流向管控防范收入流失、降低资金管控风险。根据现金管理暂行条例及内控文件要求，在经济活动中减少使用现金，不属于现金开支范围的业务应当通过银行办理转账结算。但由于新的支付方式运行后流程不完善，资金流向并未规范，移动支付退费均以现金退出，收费员冒用电子签名退费后直接侵吞资金的情况层出不穷。另外现金的超负荷使用，使得公立医院在现收费退各个环节普遍存在不同程度的资金沉淀。当基础备用金无法满足退费需求的情况下，要增加收费员基础备用金数额，形成备用金沉淀；收费员通过截留部分营业款用以换零，形
15、成换零储备沉淀。沉淀资金利用效率较低、持有成本过高，更重要的是大量沉淀资金在收费员手中，属于监管失控的状态，管控风险过高，资金安全堪忧，必须予以优化。基于以上问题，我院对资金流向作了全面管控，收费自动抓取，退费原路返回。如图2-2、2-3所示，收费员收费时无法更改支付方式及支付金额，退费时无法接触到直接退回患者账户的退款资金，所有非现金支付方式的退费不再通过现金形式，而是通过第三方合作机构数据比对确认后原路退入患者账户，收费员的备用金沉淀和换零储备沉淀只需满足现金支付方式的收退费，数额最大限度地减少，降低了沉淀资金的财务管控风险。此项措施实施后，退费资金原路返回率达到100%，收费员基础备用金
16、减少60%，POS退费至患者银行卡时间由平均5个工作日缩短为当天到账；利用伪造电子签名贪污的风险发生例数、医保卡信用卡套现例数和人工POS操作误差在我院均降低至0例。3. 账目闭环监控对资金及时有序精准地主动管控保证所有收入数据真实准确是财务工作的基本准则。对账是医院周期性地对当期业务进行核对，发现漏洞，调节账户，预防金融风险等保障信息流与资金流一致的经常性工作。但互联网收费的财务对账面临着很多无法解决的难题：多种支付方式就意味着要与多个第三方核对账目，越来越多的复杂数据以传统的人工核对的方式是否适用？与银行对账，是被动依赖银行系统，还是主动掌控对账数据？与信息部门合作，电子化的收入既是钱又是数据，那主导权信息部门掌握还是财务部门掌握？目前在全国无法找到完善的对账体系来应对这些难题。很多医院
