门诊病历复查书写范文门诊病历写

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1、门诊病历复查书写范文门诊病历写门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项 填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式 书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及 体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时完成。【格式】1. 初诊格式：X科、X年X月X日主诉:现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病 史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）（2）医师签名：XXX2. 复诊格式：X科、X年X月X日病史

2、：（1）上次诊治后的情况2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）处理与建议：（1）（2）医师签名：XXX3门诊病历封面见附页。【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸 痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸 烟。否认肺结核病史。体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在 干性啰音，未闻及湿啰性啰

3、音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹 平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。血常规：Hbl20g/L,WBC 11.0X109/L,N 0.8, L0.2。初步诊断：慢性支气管炎急性发作。处理：(1)胸片(2)交沙霉素 0.2 t.i.dX3（3）复方甘草糖浆10mL t.i.dX3医师签名：XXX复诊示例内科：1994年3月25日 经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音 胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.dX3（2）交沙霉素 0.2 t.i.dX3医师签名：XXX门（急）诊病历的写法门（急）诊病历

4、的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影 像学资料等。1认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住 址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、 月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。2记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病 史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、 初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、 会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊 时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。3. 复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、

5、科 别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理 意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中 确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊 （查）”等4急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要 病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、 诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死 亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。5门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章， 所有门诊病历必须在接诊时完成。6首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有 关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在

6、门（急）诊病历上书 写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危 重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检 查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见， 由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。7实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后 方可生效。门诊病历姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xxxx 年 XX 月 XX8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱 致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑 便史。近3个月

7、发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加 重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。体检：p 75 次/min,BP 120/8OmmHg(16/lO. 7kPa),巩膜无黄 染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及 包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查1大便潜血检查1.漫性胃炎2. 胃镜检查胃、十二指肠溃疡3. 胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁 0.l5BidX7d医师签名：XXX复诊记录XXX 年 XX 月 XX 日病史同前服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精 力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。大便潜血阴性，胃镜示

8、慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎处理：1.雷尼替丁 0. lSBidx 14d 2.胃复安 lOmgTidX 14d3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d问诊方法问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情 危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时,则由最了解 其病情的人代述.采集病史时,一般不应打断病人的陈述.但问诊进又 应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯.对问题的理解及表达能力, 采取不同的询问方法.若陈述病情过于简单,需启发帮助者,应让他充分说明病情经 过.当所谈离题太远时,应引导病人叙述与本病有关的问题,切忌暗示 性提问或有意识

9、地诱导病人供给合乎医生主观印象所需要的材料.如 心前区绞痛病人,不应问:“心前区痛向在肩放散吗?”而应问:“心 前区痛时,还有哪个部位痛?”以免影响病史的真实性.病史采集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及诊治 过程中,都应根据需要,加以补充或深入追询,以充实病史内容.问诊 完毕后,将病人所述,按时间先后.症状主次加以.对病人所提出的病 名.治疗用药记录时应冠以引号.问诊注意事项（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须 和蔼.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的论 断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语

10、.方言要细心领会其含 义,但记录时须应用医学术语。（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询 问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料。（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经 过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细 问诊。（五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参 考。（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道 德。包括1）主诉主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状， 包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉可初步判断是哪一 种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。主诉记载应简练、扼 要，用12

11、句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发 生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两 天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排 列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个 月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可 根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以记录。主诉必须包 括症状、部位、时间。（2）现病史现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本 次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。如主诉为上腹部疼 痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症状时写 起，按其发生先后描述。主要包括以下内容：1起

12、病情况起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者 可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：XX年X月X日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热， 咳嗽，又如：X年X月X日无任何诱因渐感上腹部隐痛。2症状的特征（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例， 应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛， 疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的 时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛， 右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。又如心绞痛，多为胸骨后 压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。（2）症状出现、

13、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发 热。例如肺结核多年在每日午后发热。（3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸 与胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼 痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓 解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心 悸，气短加重。4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因 素。（5）伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及 其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。哪咳

14、嗽与咳 痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先 有恶寒有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上 疾病，则应按其疾病发生前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应 询问清楚，并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈 色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。3诊治经过应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检 查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭 的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗 效如何，重点扼要地加以记录。4一般情况对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状

15、 态及体重增减等情况。（3）过去史即病人此次就诊前的健康与疾病情况，过去史有助于正确全面 诊断，重点应放在现在疾病有密切关系的问题上。过去史不能与现 病史混淆，若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系，时断时 续，迁延到今，则应将该疾病放在现病史中；若过去疾病与目前症 状虽有一定关系，但未迁延至今，则过去的疾病应放在过去史中记 载。询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日） 诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、合 并症或后遗症。内容包括：1以往健康情况健康或体弱2预防接种及药物过敏史何时何地注射过何种疫苗。有无药物过敏史（特别是青、链霉素过敏史）有其它过敏史。3患过何种疾病为了避免遗漏可按各系统疾病的主要症状， 有顺序地询问，此种方法称为系统复习（系统回顾 systems review） 内容有：（1）传染病史既往何时患过何种传染病，如麻疹、痢疾、伤 寒、病毒性肝炎、猩红热、疟疾等。（2）呼吸系统有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气 短及哮喘等。（3）循环系统有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心 律紊乱及高血压等。（4）消化系统有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕 血、便血、便秘及黄疸等。（5）泌