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1、来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料,望如实填写。您并且不必紧张内容被泄漏,由于你的登记表内容是被严格保密的。编号:姓名： 性别:年龄: 民族婚姻状况 现住地：职业：学历:籍贯:通讯地址电话来访因素（具体内容)目前问题的历史 医疗及及心理征询史日期 时间征询师初诊接待登记表(初次)姓名：性别:年龄:编号：日期：来访者对其不适的主观描述（)征询师对求助者的服饰、外貌等的描述(O）征询师对征询过程的要点记录（A) 本次征询作业和 下次征询的筹划（P）征询师签字：第()次征询登记表来访者姓名:日期:0会谈次数编号:与否施测心理测验及其成果本次征询讨论主题本次征询师征询目的本次会谈要点家庭作业
2、下次会谈筹划主题征询师本次征询的感触及内心活动 会谈接连作业表1上个会谈我们讨论了哪些重要的问题?你从中学到了什么?(3句话） 2.上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不肯讲吗？ 3.你的这一周怎么样?与其她周相比，你这一周的心境如何?（1句话) 4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论？(13句话） 5.你想要将什么问题列入日程?(13句话) 6你做了或没做什么家庭作业？ （ 第次 征询 您的编号是 ： ）心理 咨 询协 议. 合同双方通过签订本合同以规范心理征询的过程，保证心理征询的有效进行。2. 合同双方议定,征询费用的收取是以征询时间计算的。3. 征询时间从_年_月_日起算，征询地点_
3、。每次征询_分钟，每周征询_次。 _年_月_日收到来访者征询预付款_元, 可以征询_次。如果半途来访者提出退出征询,那么已经发生的征询每次按每小时_元收费,剩余费用可以退回。特殊状况下的费用,由合同双方协商。5. 来访者须在每次征询或征询后,预约下次征询时间。来访者请准时在预约时间达到心理征询室接受征询或治疗。6. 来访者如果要变化或取消已经预约好的征询时间，必须提前24小时告知,否则该次征询时间将按原则收费。7. 来访者如果在未取消预约时间的状况下迟到，征询师可以不相应延长征询时间，该次征询仍按原则收费。费用从预先商定的时间起算。征询师如果要变化或取消已经预约好的征询时间，必须提前24小时告
4、知求询者。8. 在心理征询过程中，征询师要为来访者的隐私保密，来访者在征询过程中所论述经历,体验，未经其本人批准,征询师不得发布或传播这些信息，如确因学术交流或其她因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。9. 如果来访者的行为也许对自己或她人构成严重伤害,则征询师可以不坚持保密原则。0、在征询途中来访者和征询师,其中任何一方觉得征询可以停止，就可以终结征询合同。剩余费用按第4条规定退回。来访者签字:征询师签字： _年_月_日征询终结登记表来访者姓名: 性别: 征询师: 编号:受理时间： 征询开始时间 征询结束时间：征询总次数: 征询结束因素结束时的状态 征询过程中的变化求助者的变化1求助者自己的评估:2前后心理测验的比对:3.求助者周边人士的评估4社会适应的现实：5.征询师的评估:此后注意事项及建议
