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1、第十五章泌尿生殖系统第一节肾动态显像一、原理静脉注射经肾小球滤过或肾小管上皮细胞摄取、排泌而不被回吸收的放射性显像剂，用SPECT或V-照相机快速连续动态采集包括双肾和膀胱区域的放射性影像，可依序观察到显像剂灌注腹主动脉、肾动脉后迅速集聚在肾实质内，随后由肾实质逐渐流向肾盏、肾盂，经输尿管到达膀胱的全过程。肾动态显像是检测泌尿系统疾患简便、无创、准确、灵敏的常规方法，包括肾血流灌注显像和肾功能动态显像，可以提供双肾血流、大小、形态、位置、功能及尿路通畅等多方面信息、。应用计算机感兴趣区(Re)I)技术,依据双肾系列影像而获得的双肾时间与放射性计数曲线，称为肾图。该曲线可反映肾脏的功能状态和尿路
2、排泄通畅情况的半定量指标。本法也可利用双肾早期集聚显像剂程度，通过特定的计算机软件来获得总的和分肾的有效肾血浆流量(ERPF)和肾小球滤过率(GFR)。本法灵敏度高，当血浆BUN100mgdl和Scr10mgdl时仍可使双肾显影。二、方法(一)显像剂1 .肾小球滤过型显像剂99mc-二乙撑三胺五乙酸(99rnTc-diethylenetriaminepentaaceticacid,99mTc-DTPA)成人剂量为185740MBq,儿童剂量为7.4MBqkg(最小为74MBq,最大为370MBq)。2 .肾小管分泌型显像剂99m1c筑基乙酰基三甘氨酸(99mTc-mercaPtoacetylt
3、riglycine,99mTc-MAG3)新t口双半胱氨酸(99mTc-ethulenedicysteine,99mTc-EC)成人剂量为296370MBq,儿童剂量为3 .7MBqkg(最小为37MBq,最大为185MBq)o邻碘马尿酸钠(明-OrthOiOdOhiPPUrate,13Il-OlH)和123I-OIH仅用于肾功能动态显像。成人剂量分别为11.1MBq和37MBq。3.其他显像剂99mc.葡庚糖酸盐(99mc-gIUCohePtonate,99mc-GH)既可作为肾血流灌注和功能显像常用药物，也可作为肾皮质显像药物。成人剂量为370740MBq,儿童齐惺为74MBqkg(最小为
4、74MBq,最大为370MBq)O高锯酸钠(99mcO”仅用于肾血流灌注显像。成人剂量为370740MBq,儿童剂量为7.4MBqkg(最小为74MBq,最大为370MBq)。(二)显像方法1 .病人准备检查前3060min常规饮水300500ml或8mlkg,显像前排空膀胱。99mc和123|标记物为显像剂时，无特殊准备。2 .体位常规肾血流灌注显像和功能显像：坐位或仰卧位，后位采集。移植肾的监测：仰卧位，前位采集。3 .操作程序肘静脉弹丸式注射显像剂，同时启动采集开关，行连续双肾动态采集。肾血流灌注显像：l2s帧,共60s。肾功能动态显像：3060s/帧,共2040min.4 .图像处理应
5、用感兴趣区（ROl）技术分别勾画出双肾区及腹主动脉区或心影区，获取双肾血流灌注和功能曲线，应用专用软件计算相关定量参数。三、适应证1 .了解双肾大小、形态、位置、功能及上尿路通畅情况；2 .估价肾动脉病变及双肾血供情况，协助诊断肾血管性高血压；3 .了解肾内占位性病变区域的血流灌注情况，用以鉴别良、恶性病变；4 .诊断肾动脉栓塞及观察溶栓疗效；5 .监测移植肾血流灌注和功能情况；6,肾外伤后，了解其血运及观察是否有尿漏存在；7 .腹部肿物的鉴别诊断，确定其为肾内或肾外肿物；8 .肾实质病变主要累及部位（肾小球或肾小管）的探讨；9 .非显像肾图疑有对位影响或不能区分功能受损与上尿路引流不畅而临床
6、需要鉴别诊断。四、正常所见（一）肾血流灌注显像腹主动脉上段显影后24s,两侧肾动脉影几乎同时显影，随后出现完好“肾影，并逐渐变得清晰。此为肾内小动脉和毛细血管床，即肾小球和二次毛细血管的血流灌注影像，两侧基本对称，其影像出现的时间差和峰时差均小于l2s,峰值差小于25%。（见图151）图15-1正常肾动脉灌注显像（二）肾功能动态显像肾脏血流灌注显影后，肾影逐渐增浓，经24min肾影最浓，双肾形态完整，放射性分布均匀，显像剂尚未随尿液经肾盏、肾盂排入膀胱，此时肾影为肾实质影像。此后肾影周围组织的放射性逐渐消退、减低，肾盏、肾盂处显像剂逐渐增浓，输尿管可隐约显影或不显影，膀胱于注射显像剂后3min
7、开始逐渐显影、增浓、增大。在2040min显影结束时，肾影基本消退，大部分显像剂集聚于膀胱内。（见图15-2）图15-2正常肾动态功能显像五、临床评价L肾实质功能的评价双肾功能包括肾小球功能和肾小管功能。临床应用不同的显像剂，可用于判断不同的肾脏功能。通常肾小球功能损害先于肾小管，而肾功能的损害往往表现为球管平衡现象，即肾小球和肾小管功能的损害基本一致。肾动态显像在评价肾功能方面明显优于肾流静脉造影（IVP）,尤其对于严重肾盂积水或其他原因所致的残余肾功能方面。B超、CT和MRI在判定双肾形态、结构、大小及液性组织方面具有很大的优势，而在功能测定方面，主要依据双肾组织的密度变化。核医学显像方法
8、通过肾小球滤过或肾小管上皮细胞摄取、分泌显像剂来判定肾脏的小球和小管功能，是一种功能显像，因此，在肾功能的评价方面具有得天独厚的优势。2 .上尿路通畅状况的判断肾动态功能显像可显示双侧上尿路通畅情况。上尿路通畅时，结果同正常影像。上尿路梗阻时，因梗阻程度、部位不同，影像结果不同。其典型影像特点为：肾盏和（或）肾盂显影明显、扩张，显像剂浓聚，消退延缓，有时可见梗阻上方输尿管显影、扩张。因尿路梗阻程度和时间不同，患侧肾功能状况也有很大差别。部分梗阻、时间较短时，同侧肾功能受损程度小；完全梗阻、时间长，可致该侧肾功能完全丧失。在患侧肾功能正常时，IVP灵敏度明显低于肾功能显像。当水负荷不足，膀胱内尿
9、液充盈，休克、弥漫性肾小管腔淤塞或压力明显增高时，肾功能严重受损时，肾内影像持续不退，可出现假阳性结果。若与单纯肾盂扩张鉴别时，可行利尿介入试验。3 .协助诊断肾血管性高血压肾血管性高血压由单侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄引起高血压。肾动态显像已成为协助诊断单侧肾血管性高血压的常规方法。其影像特点为患侧肾血流灌注减低，影像延迟，肾实质影像小，多伴肾功能受损，肾图曲线呈小肾图型。临床诊断可疑时，可行疏甲丙脯酸介入试验，能明显提高单侧肾血管性高血压的诊断率，最终确诊尚需行肾动脉造影。4 .肾内占位性病变的鉴别诊断肾动态功能显像显示肾内局限性显像剂分布缺损或稀疏，血流灌注也出现缺损或稀疏，通常为良
10、性病变，如囊肿、脓肿、缺血性病变等，若血流灌注出现显像剂分布正常或增高影，多提示为肾内恶性病变。因肾内占位性病变较小，核素显像方法诊断的灵敏度和特异性均低于B超、CT等其它影像学方法，故常规不做首选。5 .移植肾的监测移植肾通常被手术置于右骼窝(见图15-3),术中和术后伴有许多合并症，根据解剖结构可分为肾前性，肾性和肾后性。肾前性包括：血管阻塞，肾动脉狭窄,动脉撕裂等。肾性包括：急性肾小管坏死(血管动力性肾病,ATN),急慢性环胞素A中毒性肾病，排异反应，梗塞，出血，移植肾破裂和动静脉疹等。肾后性包括：腔内梗死，输尿管狭窄，血凝块，腔外梗阻，肾周液体储集，尿漏，脓肿和膀胱输尿管返流等。图15
11、-3正常移植肾的泌尿系动态影像排异反应分成四种：超急性排异反应(hyperacuterejection),加速排异反应(acceleratedacuterejection),急性排异反应(acuterejection)和慢性排异反应(chronicrejection)0出现超急性排异反应的受者体内事先已存有抗供者组织抗原的抗体，包括抗供者HLA抗体和血小板抗体。在肾移植时，此反应可以预防，关键在于二者血型要相同。其唯一补救措施为再移植。通常于术后即刻出现，术中移植肾色泽若变黑肿胀便可诊断。可通过放射性核素显像获得诊断，表现为移植肾无血流灌注和功能丧失，显像剂分布缺损，需与血管梗塞相鉴别。急性排
12、异反应多见。典型反应发生于术后的57天内，主要由T细胞的免疫反应所致。临床主要表现为发热，移植肾肿大，局部胀痛。移植肾活检是诊断排异反应的金标准。放射性核素显像显示移植肾血流灌注减低，功能差，应与ATN鉴别。加速排异反应见于曾有输血和器官移植病史患者，此类患者对移植肾过度敏感，时常发生于术后第一周。慢性排异反应为一种延后排异反应，可发生于移植术后半月到半年。该过程发展隐匿，缓慢，移植肾功能逐渐减退，免疫损伤主要是血管慢性排异以及非免疫损伤机制所致组织器官退行性变。放射性核素显像示移植肾血流灌注减低，肾皮质聚集显像剂减少、延缓，尿液形成减少。急性肾小管坏死(ATN),现称为血管收缩性肾病(VaS
13、Omotornephropathy),几乎全部出现在尸体移植肾中，活体移植肾罕见。该并发症时常出现于术后24小时内，于13周消失，表现为肾功能恢复，排尿量正常。是由肾素-血管紧张素系统局部活性引起的肾内反射性缺血性反应。核素显像表现为血流灌注好，肾功能差,尿液排出量减少。肾盂输尿管或膀胱输尿管处术后早期，可能出现尿漏。核素显像示上尿路外异常放射性浓聚，形状不规则，外缘边界不清。6 .肾外伤肾脏遭受外伤后，肾内血管、组织损伤，其血运可能降低；肾外包膜或输尿管破裂，尿液将出现于泌尿系统之外，形成尿漏(见图15-4)。图15-4右侧上尿路尿漏六、注意事项检查过程中，患者须保持体位不动，弹丸注射需高质
14、量；显像剂标记率要大于96%o第二节肾功能检查介入试验介入试验是充分利用药物或其他负荷方式，改变肾脏的正常或病理生理过程，获得更多的肾功能信息，达到诊断的目的。最常开展的有利尿剂介入试验和疏甲丙脯酸（CaPtOPril）介入试验。一、利尿剂介入试验（一）原理非梗阻性肾盂扩张病变的放射性活性延迟潴留是因其扩张、容积增大所致。当注射利尿剂，增加尿流量后，可迅速将扩张的非梗阻性集合系统中的显像剂排出。而在机械性梗阻病变中，因液体量增加，而尿路不畅，肾盂空间变小，结果导致梗阻部位近端放射性药物潴留。该试验要求梗阻侧肾脏必须拥有足够的功能对利尿剂作用做出充足的反应。反应程度取决于利尿剂注射的时间，所给利
15、尿剂的种类和量，给药途径以及患者显像时的水负荷状态。（二）检查方法1 .显像剂（1）肾小球滤过型显像剂：常用99mc-DTPA,成人剂量为370740MBq,儿童剂量为7.4MBqkg（最小为74MBq,最大为370MBq）o（2）肾小管分泌型显像剂：99m1c-MAG3和99mcEC常用，成人剂量为296370MBq,儿童剂量为3.7MBqkg（最小为37MBq,最大为185MBq）o2 .显像方法（I）病人准备：检查前3060min常规饮水300500ml或8mlkg0老年人和儿童最好留置尿管，若未插尿管，显像前须排空膀胱。（2）体位：坐位或仰卧位，后位采集。移植肾的监测采用仰卧位，前位采
16、集。（3）操作程序：肾显像和肾图操作程序、采集条件及图像处理同第一节肾功能动态显像。注射速尿后应至少采集双肾影像20min以上。静脉注射速尿时间有三种：注射显像剂后1520min；与显像剂同时注射；注射显像剂前5min。成人常规缓慢（12min）静脉注射40mg,儿童1mgkg,最大40mg。（三）适应证L肾盂输尿管连接部显像剂潴留的鉴别诊断（包括机械性上尿路梗阻、单纯肾盂扩张和尿路反流）；2 .对机械性上尿路梗阻手术后，观察梗阻是否已解除；3 .随访单纯肾盂扩张的变化。（四）结果分析L正常结果在正常集合系统状态下，放射性核素时间活性曲线（timeactivityCUrVe,TAC）显示，在注射显像剂后数分钟内，放射性活
