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1、冠心病防治策略一、概述【定义】（一）定义冠状动脉粥样硬化性心脏病是 由冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或阻塞 导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称 为冠状动脉性心脏病简称冠心病（coronary heart disease, CHD）。（二）动脉粥样硬化的自然病变过程 冠心病主要的病理基础是冠状动脉粥样硬化，是冠状动脉血流减慢、狭窄或 阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。动脉粥样硬化有三种基本的病理改变：脂肪条纹形成；纤维斑块形成， 导致管腔狭窄、变形、血流缓慢，是进展性动脉粥样硬化的特征性病变和各种临 床症状的最主要原因；进展性斑块形成，大量的脂质聚集，逐
2、渐坏死、崩解， 并引起结缔组织的增生和炎症，发生钙化，使冠状动脉管腔严重狭窄或完全性闭 塞。冠心病的发生、发展是一个缓慢渐进的过程，患者从青少年起即开始有血管 壁的脂肪条纹形成，至 40岁左右病变的血管逐渐明显变窄，冠状动脉供血减少， 并可能发生出血、溃疡、血栓等改变，导致相应的临床症状，如心绞痛、心肌梗 死、冠心病猝死等。【流行病学】我国因心脑血管疾病死亡者占总死亡人口的百分比，已由1957年的12.07% 上升到2001 年的 42.6，每年死于心脑血管疾病者达200 万，另有部分患者虽 经抢救而幸存，但多数留下残疾，生活不能自理，给亲属及社会造成严重负担。 冠心病是西方国家人群死亡的主要
3、原因。全球疾病负担研究资料表明，每年死亡的4000余万例（发达国家l200余万， 发展中国家2800余万）中有1000多万例死于心血管疾病，其中发达国家和发展 中国家各占 l/2。根据目前已有的流行病学资料推测，疾病的发展趋势是：到2020年，人类 疾病死因排列顺序将有重大变化，但是冠心病和脑卒中仍将是人类死因的第一位 和第二位。到那时，估算全球冠心病死亡人数将自 1990 年的 630 万增至 1100 万；脑卒中自440万增至770万。 30年中循环系统死因构成将增高59.6%，冠 心病和脑卒中分别增高74.6%和75%。二、冠心病的危险因素与发病机制【膳食营养因素与冠心病的危险性】心血管
4、疾病的危险因素包括：吸烟、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）水平升高、超重和肥胖、高血压、糖尿病、久坐少动的生活方式、高密 度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低、甘油三酯（TG）升高、脂蛋白（a）水平增加等。 其中许多可以通过膳食和生活方式来调控，膳食营养因素无论是在冠心病的发病 和防治方面都具有重要作用。【冠心病的主要表现】1心绞痛 心绞痛是冠心病的常见类型。动脉粥样硬化发展到一定程度， 随着血管壁脂质沉积增加，粥样斑块增大，冠状动脉狭窄逐渐加重，流人心肌的 血流受限，当体力活动心肌需氧增加时心脏得不到足够的氧气供给，就会发生 胸部不适，即心绞痛。不同人的心绞痛发作表现不一
5、。多数人形容其为“胸部压迫感”、“闷胀 感”和“憋闷感”，部分患者感觉向左肩部、背部、颈部或咽喉部放射，休息或 者含服硝酸甘油可缓解症状。2心肌梗死 心肌梗死为冠心病的严重表现，胸痛症状持久而严重，休息 或含服硝酸甘油无效。心肌梗死时冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液 供氧而坏死。多数由粥样斑块破裂、血栓形成（血凝块阻塞）或血管痉挛等因素引 起。【冠心病的临床类型】 根据冠状动脉病变部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度不 同，冠心病分为五种类型：隐匿型（无症状性心肌缺血）、心绞痛、心肌梗死、心 力衰竭和心律失常型、冠心病猝死。1隐匿型 此型患者无临床症状。是冠状动脉供血不足、
6、心肌急剧的暂时 的缺血与缺氧所引起的临床综合征。此类型也称无症状性冠心病。2心绞痛 是冠状动脉硬化、狭窄和（或）痉挛，心肌发生急剧而短暂的缺 血、缺氧而引起的临床症状。其临床特点是发作性胸骨后压榨性疼痛，可放射至 左肩和左上臂内侧等部位，经休息或含服硝酸甘油后一般可迅速缓解。本病多见 于男性，多数病人在40 岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气等为 常见的诱因。心绞痛又可细分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛等。3心肌梗死 此型病情危重，为冠状动脉阻塞、心肌急性缺血性坏死所引 起。患者有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热和进行性心电图变化，可发生心律失 常、休克或心力衰竭。4缺血性
7、心肌病 长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化，表现为心脏增 大、心力衰竭和（或）心律失常。5冠心病猝死 突发心脏骤停而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱或起 搏、传导功能发生障碍，引起严重心律失常所致。世界卫生组织(WHO)的临床分型标准为：心绞痛、心肌梗死和猝死；心绞痛 又可分为劳力性心绞痛和自发性心绞痛。(1) 劳力性心绞痛又分三类：一是新发生的心绞痛；二是稳定型劳力性心绞 痛；三是恶化劳力型心绞痛。(2) 自发性心绞痛一般指休息状态下发作的心绞痛。其中将心绞痛发作时伴 ST 段抬高者，称为变异型心绞痛。三、心绞痛 心绞痛是冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要即心肌氧供求不平衡所 引起的临床综
8、合征。劳累、情绪激动、饱食、受寒和急性循环衰竭等为常见诱因。 年龄因素、吸烟、高血压、高脂血症和糖尿病等是冠心病发病的主要危险因素。【临床表现】(一) 症状典型的心绞痛的特点为：1 诱因 常有诱发因素，多由体力活动或情绪激动、寒冷、饱餐所诱发。 病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。2疼痛部位 常在胸骨后或心前区，疼痛可向左肩、左上肢或上腹部，有 时放射至颈部、下颌及咽部，常伴有消化道症状。3疼痛性质 疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死的恐惧感。疼痛程 度可轻可重，重者如绞痛，迫使患者停止活动，直至症状缓解。4持续时间 疼痛常持续l5分钟，休息后35分钟内缓解，一般很少 超过15分钟，舌下
9、含服硝酸甘油可以在数分钟内缓解。(二) 体征 不发作时常无特殊表现。发作时，常伴心率增快或减慢、心尖部第一心音减 弱，有时可出现第四或第三心音奔马律，可伴有心律失常、血压升高、焦虑不安、 面色苍白或冷汗。乳头肌缺血，可发生短时性二尖瓣关闭不全。心尖部可闻收缩 中晚期杂音。【心绞痛的临床分型】 参照世界卫生组织标准将心绞痛分为以下两型。(一)稳定型心绞痛 由于体力劳动、情绪激动等所致的一过性心肌耗氧增加引起。休息或含服硝 酸甘油后症状迅速缓解。心绞痛发作持续时间、发作频率、程度及诱因相对不变， 并且除外症状为首次发作。心绞痛的发作频数、诱因及发作时间在13个月内 大致相同者。其病理基础主要为冠状
10、动脉固定性狭窄。(二)不稳定型心绞痛 除稳定型心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛，包括初发、恶化 劳力型心绞痛及自发型、心肌梗死后心绞痛等。1劳力型 由于体力活动、情绪激动或其他增加心肌耗氧量的情况所诱发 的心绞痛，可分为四类。(1) 初发型：初发心绞痛不到 1 个月，或既往有过心绞痛已数月不发生疼痛， 现再次发生时间不到 l 个月者。(2) 稳定型：患者在13个月内心绞痛发作的诱因、频度、疼痛的程度、持 续的时间及疼痛缓解情况大致相同。(3) 恶化型：在原来稳定型心绞痛的基础上，发作次数频繁，疼痛程度加重， 每次发作持续时间延长，诱发因素越来越不明显，甚至休息时亦可发作。(4) 卧位
11、型：常在半夜熟睡或休息时发作。2自发型 也可分为两类。(1) 自发型：在休息或睡眠时发病，疼痛较重且时间较长，含服硝酸甘油后 不易被缓解。(2) 变异型：多发生在休息时，疼痛较剧烈无明显诱因，有定时发作倾向， 疼痛持续时间较长(可长达30分钟)，周期性发作，发作时心电图示相关导联ST 段抬高或原先压低的 ST 段和倒置的 T 波呈伪性改善。3梗死后心绞痛 急性心肌梗死后反复发作的的心绞痛(1 个月内出现的心 绞痛) ，提示易发再梗死。4混合型 患者的心绞痛可发生在上述任何情况下。 心律失常可为冠心病的惟一症状 。主要由于冠状动脉粥样硬化斑块出现裂 隙、糜烂、溃疡或破裂，极易形成血栓及出现冠脉痉
12、挛。【心绞痛的分级】心绞痛分级见表 6-26。表 6-26 心绞痛分级(加拿大心血管学会)分级表现1级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛II级日常体力活动稍受限制，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行 走、情绪激动发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下, 平地步行200 “400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限III级日常活动体力明显受限，以一般速度在一般条件下，平地步行100400m或上一层楼 梯时受限W级不能无症状地进行任何体力活动，休息时即可出现心绞痛综合征【不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期
13、危险】不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险见表 627。表 627 不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险特征高度危险性至少具备 如下一条中度危险性无高度危险 特征，但具备下列一条低度危险性无高度、中度危险 特征，但具备下列一条病史缺血性症状在48小时 内恶化既往心肌梗死，周围或 脑血管疾病，或CABG， 既往使用阿司匹林疼痛长时间长时间（20分钟）过去2周内新发CCS分级特点静息性胸痛（20分钟）胸痛目前缓解，并有咼 度或中度CHD可能。静息 胸痛（20分钟）或因休 息或舌下含服硝酸甘油 缓解过去2周内新发CCS分级。111或 W级心绞痛，但无长时间（20 分钟）静
14、息心绞痛，舌下含服 硝酸甘油缓解临床表现缺血引起的肺水肿，新 出现MR杂音或原杂音 加重S3或新出现啰音 或原啰音加重。低血 压、心动过速、心动过 缓、年龄75岁心电图（ECG）静息性心绞痛伴过 性ST段改变（0.05mV） 新出现的柬支传导阻 滞或新出现的持续性 室性心动过速T波倒置0.2mV 病理性Q波胸痛期间ECG正常或无变化心脏标志 物明显增高，即TnT或TnI0.1ng/ml轻度增高TnT0.01ng/ml但正常0.1ng/ml注：CABG:冠脉搭桥术。【辅助检查】1 心电图检 查 静息时心电图 正常的患者有发作性 ST 段水平 压 低10.1mV（lmm=0.1mV）,伴T波倒置，
15、或出现心律失常心电图表现。变异型心绞 痛发作时心电可有相关导联ST段抬高。2心电图负荷试验 最常见的是刺激量运动负荷试验。运动方式主要为分 级踏板和踏车。部分静息心电图正常的患者运动中出现缺血性心电图改变和心绞 痛发作为运动试验阳性。3 冠状动脉造影检查 是经动脉导管法做选择性左右冠脉造影，对冠脉狭 窄程度做出测量，目前仍是诊断冠状动脉疾病的常规检查方法，能帮助进一步确 定药物治疗、介人治疗（PCI）和冠脉搭桥术（CABG）治疗方案。4. 放射性核素检查20T1（铊）或Tc-MIBI心肌显像或负荷试验，由心肌显 像灌注缺损来确定心肌缺血的部位。5. 其他检查近年来新的检查手段，如多排螺旋CT、冠脉造影检查等也成 为有用的筛查和治疗随访措施。【鉴别诊断】 心绞痛要与引起胸痛的其他疾病相鉴别。1. 心血管疾病 急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、心包炎、心肌炎等。2. 呼吸系统疾病 肺动脉栓塞、肺动脉高压、胸膜炎、气胸等。3 .消化系统疾病 食管炎、食管痉挛、裂孔疝、胆囊炎、胆石症、溃疡病 等。4.其他 心脏神经官能症、肋间神经痛、纵隔肿瘤等。【转诊指征】（1）不稳定型心绞痛。（2）对于突然出现阿一斯综合征的患者，应立即实施心肺复苏
