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1、小儿呼吸道疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，先天畸形及 肺部肿瘤等。其中急性呼吸道感染最为常见，约占儿科门诊的60以上，北方地区则比率更高。由于婴幼儿免疫 功能尚不完全成熟，在住院患儿中，肺炎为最多见，且仍是第一位的死亡原因。因此卫生部把它列为小儿四病(肺 炎、腹泻、佝偻病、贫血)防治方案中的首位。急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染系由各种病原引起的上呼吸道炎症，简称上感，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。该病主要 侵犯鼻、鼻咽和咽部，根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。诊断程序步骤一 是不是急性上呼吸道感染？ 鼻塞、流涕
2、、喷嚏、干咳、咽部不适、发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。可伴食欲不振、呕吐、腹泻 腹痛等消化道症状。体检可见咽部充血，扁桃体肿大。有时可见下颌和颈淋巴结肿大及不同形态的皮疹。步骤二 能不能不是急性上呼吸道感染？ 流行性感冒：明显的流行病史，局部症状较轻，全身症状较重，病程较长。急性传染病早期： 结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变。急性阑尾炎： 腹痛常先于发热，以右下腹为主，呈持续性，有固定压痛点、反跳痛及腹肌紧张、腰大肌试验阳 性等体征。步骤三 确诊的重要依据 根据临床表现、实验室检查并排除上述疾病后可确诊。步骤四 病因诊断病毒感染 白细胞计数正常或偏低，中性
3、粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。 细菌感染白细胞可增高，中性粒细胞增高，咽拭子培养可发现致病菌。链球菌引起者于感染23周后ASO滴度可增高。 其他病原体感染肺炎支原体抗体检测阳性有助于确诊肺炎支原体感染。治疗程序一般治疗防止交叉感染及并发症。注意休息、保持良好的周围环境、多饮水和补充大量维生素C等。 抗感染治疗抗病毒药物 三氮唑核苷(病毒唑，virazole), 1015mg / (kgd)，口服或静脉点滴，或2 mg含服，每2小时一次， 每日6次，35日为一疗程。亦可试用潘生丁，5mg/(kgd)，分23次口服，3日为一疗程。抗生素 青霉素类、复方新诺明及大
4、环内酯类抗生素。若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青 霉素疗程应为 10-14 日。对症治疗 高热可口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、温湿敷或酒精浴降温。热惊厥者可予以镇静、止惊 等处理。咽痛可含服咽喉片。临床经验与注意事项1. 若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10-14日。2. 预防主要靠加强体格锻炼以增强抵抗力；提倡母乳喂养；防治佝偻病及营养不良；避免去人多拥挤的公共场所。急性感染性喉炎急性感染性喉炎是指喉部粘膜急性弥漫性炎症。以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征。冬春 季节多发，婴幼儿多见。诊断程序步骤一 是不是急性感染性喉炎
5、？急性起病，发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征。重者可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快 白天症状轻，入睡后加重。步骤二 能不能不是急性感染性喉炎？白喉： 咽喉白膜及细菌检查有助诊断。急性会厌炎： 咽喉痛、流涎、咽部唾液潴留。喉痉挛： 夜间骤发或加重，可伴或不伴发热，有重复发作历史。 喉或气管异物：有明确的异物吸入史。步骤三 确诊的重要依据 根据急起犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等症状，查体见咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带有 不同程度的充血、水肿，排除上述疾病可确诊。步骤四 临床评估喉梗阻分度I 度： 患者仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺呼吸音及心率无改变；II
6、度：安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音，心率加快；III度：除上述喉梗阻症状外，患儿出现烦躁不安，口唇及指趾发绀，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗，肺部呼 吸音明显降低，心率快，心音低钝；IV度：患儿渐显衰竭、昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失， 仅有气管传导音，心律不齐，心音钝、弱。治疗程序保持呼吸道通畅1%3%麻黄素和糖皮质激素超声雾化吸人，促进粘膜水肿消退。控制感染 静脉输入足量抗生素，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等，严重者予以两种以上抗生素。糖皮质激素 口服泼尼松，静点地塞米松或氢化可的松。对症治疗 缺氧
7、者予以吸氧；烦躁不安者可用异丙嗪；痰多者可止咳祛痰，必要时直接喉镜吸痰。气管切开经上述处理仍有严重缺氧征象或有III度以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。临床经验与注意事项1. 喉梗阻严重者若不及时抢救，可窒息死亡，因此应及时发现治疗。2. 不宜使用氯丙嗪。急性支气管炎 急性支气管炎是由于各种致病原引起的支气管粘膜炎症。常继发于上呼吸道感染，是儿童时期常见的呼吸道 疾病，婴幼儿多见。诊断程序步骤一 是不是急性支气管炎？ 有上呼吸道感染前驱症状，之后以咳嗽为主，可伴发热、呕吐及腹泻等。步骤二 能不能不是急性支气管炎？肺炎早期：呼吸频率明显增快，听到较深啰音或捻发音，咳嗽后无明显减少。胸部x线检查可
8、鉴别。 支气管异物： 异物吸入史 。肿瘤压迫：胸部x线检查或CT检查可鉴别。步骤三 确诊的重要依据根据呼吸道症状、体征，胸部 x 线检查无明显异常或仅见肺纹理增粗可确诊。步骤四 病因诊断病毒感染白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。细菌感 染白细胞可增高，中性粒细胞增高，咽拭子培养可发现致病菌。链球菌引起者于感染23周后ASO滴度可增高。 其他病原体感染肺炎支原体抗体检测阳性有助于确诊肺炎支原体感染。治疗程序一般治疗 经常变换体位，多饮水，使呼吸道分泌物易于咳出。控制感染 怀疑有细菌感染者则可用青霉素类；如系支原体感染，则予以大环内酯类抗生
9、素。 对症治疗化痰止咳：如复方甘草合剂、急支糖浆或沐舒坦等，痰液粘稠者可用 10氯化铵，高渗盐水雾化吸人。 止喘：雾化吸人全乐宁、氨茶碱口服或静脉给药。喘息严重者可短期使用糖皮质激素，如口服泼尼松35 天。 抗过敏：富马酸酮替芬、马来酸氯苯吡胺（扑尔敏）和盐酸异丙嗪（非那根）等可缓解支气管炎症性分泌和支气管痉挛。 临床经验与注意事项1 婴幼儿期伴有喘息的支气管炎，如伴有湿疹或其他过敏史者，少数可发展为哮喘 2治疗时应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。3由于病原体多为病毒，一般不采用抗生素。毛细支气管炎毛细支气血管炎是由多种致病原感染引起的急性毛细支气管炎症，多见于16个月小儿，以喘憋、三凹征和气促
10、为主要临床特点。国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。诊断程序步骤一 是不是毛细支气血管炎？2岁以下小儿，多数在6个月以内。喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。伴 或不伴发热。步骤二 能不能不是毛细支气血管炎？儿童哮喘 婴儿的第一次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎，但若三次以上，则应考虑为婴幼儿哮喘的可能。 原发型肺结核结核接触史、结核中毒症状，结核菌素试验阳性，结合X线改变可以鉴别。其他疾病 结合病史和体征及必要的检查与充血性心力衰竭、哮喘性支气管炎、心内膜弹力纤维增生症和异物吸 入等鉴别。步骤三 确诊的重要依据 本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋及喘
11、鸣音，体检发现呼吸浅快，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快。肺部闻及 哮鸣音或/及中、细湿啰音，叩诊呈鼓音。有的可触及肝脏和脾脏。重症时Pa02降低，PaC02升高，Sa02降低而 致呼吸衰竭。 X 线胸部检查可见不同程度肺气肿或肺不张，也可以见到支气管周围炎及肺纹理增粗，并排除上述 疾病可确诊。步骤四 病因诊断病毒感染 白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。细菌感染白细胞可增高，中性粒细胞增高，咽拭子培养可发现致病菌。血清C反应蛋白增高。其他病原体感染肺炎支原体抗体检测阳性有助于确诊肺炎支原体感染。治疗程序氧疗 重症患儿可根据病情采用鼻前庭导管
12、给氧、面罩或氧帐等。控制喘憋 重症患儿可用沙丁胺醇(喘乐宁)雾化吸人。严重的喘憋发作或其他治疗不能控制者可用糖皮质激素，琥 珀酸氢化可的松5一10mg / (kgd)或甲基泼尼松龙l2mg/ (kgd)，数小时内静脉滴入，也可喷射物化吸入型糖 皮质激素。可用氨茶碱口服、静脉滴注或保留灌肠。抗病原体药物治疗 病毒感染所致，可用利巴韦林静脉滴注 或雾化吸入；可试用a干扰素肌注。支原体感染者可用大环内酯类抗生素，有细菌感染者应用适当的抗生素。生物制品治疗静脉注射免疫球蛋白(lVIG)400rng / (kgd)，连续35天。亦可静脉注射抗合胞病毒免疫球蛋白 (RSVIVIG)其他治疗保持呼吸道通畅，
13、保证液体摄人量、纠正酸中毒，及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体 征危象。临床经验与注意事项1毛细支气血管炎可发展为哮喘，其危险因素包括过敏体质、哮喘家族史、抗RSV-IgE升高、先天性小气道、 被动吸烟等。2血气分析可了解患儿缺氧和C02潴留程度，应注意监测。支气管肺炎支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎， 2 岁以内儿童多发。一年四季均可发病，北方多发生于冬春寒冷季节及气 候骤变时。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病微生物较多，易发生肺炎。此外有营养不良、维生素D缺 乏性佝偻病、先天性心脏病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。诊断程序步骤一 是不是支气管肺炎？发热、咳嗽、气促、精
14、神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。呼吸增快，鼻翼扇动和三凹征。口周、 鼻唇沟和指趾端发绀。步骤二 能不能不是支气管肺炎？急性支气管炎 全身状况好，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。 X 线示肺纹理增多、排列紊乱。 支气管异物 有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。支气管哮喘 患儿具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验有助于鉴别。肺结核结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别。步骤三 确诊的重要依据发热、咳嗽、呼吸短促的症状，肺部听到中、细啰音或X线有肺炎的改变可诊断为肺炎。步骤四 病因诊断病毒感染白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细
15、胞计数相对增高。病毒分离和血清学检查可明确病原。病毒抗 原检测可快速发现特异性病毒抗原。亦可检测血清中 IgM 特异性病毒抗体。可采用核酸分子杂交技术或聚合酶链 反应(PCR)技术进行早期病毒诊断。细菌感染白细胞可增高，中性粒细胞增高，并有核左移现象，胞浆可见中毒颗粒。血清C反应蛋白增高。气管吸取物、肺 泡灌洗液、胸水、脓液和血标本作细菌涂片、培养和鉴定，有助于鉴定致病菌。军团菌的诊断首选试管凝集试验。 鲎珠溶解物试验可检测革兰阴性菌内毒素。其他病原体感染肺炎支原体(MP)：冷凝集试验N1： 64可作为过筛试验。特异性诊断：包括MP分离培养或特异性IgM和IgG 抗体测定。补体结合抗体检测是诊断MP的常规方法，基因探针及PCR技术检测MP的特异性而敏感性强，但应 避免发生污染。衣原体：衣原体分为沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）和鹦鹉热衣原体。细胞培养用于诊断CT和CP。直接免疫 荧光或姬姆萨染色法可检查CT。亦可采用酶联免疫吸附试验、放射免疫电泳法检测双份血清特异性抗体或抗原、 核酸探针及PCR技术检测抗原。步骤五 病情轻重临床评估轻症肺炎 除呼吸系统外无其他系统功能障碍重症肺炎 除呼吸系统外可发生循环、神经、消化等系统功能障碍循环系统心力衰竭诊断
