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1、医务人员应知应会手册（精简版）为了进一步加强医院内涵建设， 提高医院整体管理水平，认 真做好迎接市卫计委“二级甲等”综合医院复审工作。根据我院工作制度、岗位职责、工作流程、突发事件 应急预案以及卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）的要 求，收录相关知识点汇编成册。各科室人员须认真学习，达到随 问随答要求，各项要求务必落实于实际工作， 从而达到提升工作 效率，提高管理水平的作用。一、如何理解等级医院评审检查的方法检查要点：对科室是否合理的运用PDCA的循环管理法则进行评价。二、有哪些检查方法查阅资料 调查访谈（职责、制度及知晓率）实地访视（核心制度落实）个案追踪 抽查考核（标准落实、掌握情
2、况）三、文件查阅1. 科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2. 全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3. 检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4. 在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。四、对全院职工的要求1. 牢记本人岗位职责。2. 牢记本人岗位相关制度。3. 熟知本岗位质量标准和改进的方法。4. 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5. 参加值班者（含医院总值班）做好
3、应急考核和处理问题能力考核的准备。6. 接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%7. 仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8. 做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9. 全员正确掌握灭火器的使用方法10. 全员正确掌握心肺复苏技术。11. 全员正确掌握六步洗手法。五、十三项核心医疗制度首诊负责制度；三级医师查房制度；会诊制度；危重患者抢救制度；疑难病例讨论制度； 死亡病例讨论制度；术前讨论制度；手术分级管理制度；查对制度；医生交接班制度；病历 规范与管理制度；分级护理制度；临床用血审核制度。六、我院危急值报告项目（一）检验科危急值项目设置及危急值标生化检验： K
4、W 2.50mmol/L, 6.20mmol/L;Na 160mmol/L;CI 120mmol/L ； Glu w 2.20mmol/L, 22.20mmol/L;Urea20.0mmol/L;Crea450.0umol/L;CTnl:阳 性临床基础检验： HGBW 50g/L;WBCW 1.5 X 109/L, 30.0 X 109/L;PLT 30s;APTT 70s;Fbg1.0g/L（二）影像科危急值项目设置及危急值标1. 中枢神经系统：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水； 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一
5、个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查 CT或MRI,出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。2. 脊柱、脊髓疾病：X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性 骨折压迫硬膜囊。MRI检查诊断为脊髓损伤。3. 呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。4. 循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤5. 消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝、胆、脾、胰、肾、肾上腺等腹腔脏器损伤及出血。6. 颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折。颌面部、颅底骨折。（三）超声科危急值项目设置
6、及危急值标1. 胸、腹腔积液怀疑内脏破裂出血患者。2. 考虑急性重症胰腺炎患者。3怀疑宫外孕破裂或黄体破裂伴腹腔积液者。4. 胎盘早剥患者合并死胎患者。5、胎儿羊水过少合并胎心率异常患者。6. （真、假性）动脉瘤。7. 睾丸扭转8. 电生理检查危急值：脑电图：重度异常以上。心电图：报告中严重心律失常、重度心肌缺血、心肌梗死。七、患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1. 进一步落实各项诊疗活动的查对制度，患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。 病人姓名的方法。2. 在实施任何介入或有创高危诊疗活动前,在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种开展请病人说出
7、自己名字， 后再次核对的确认责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3. 完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程 序与记录文件。4. 建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操 作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。1. 正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。2. 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3. 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重
8、要的检验结果时，接获者必须规范， 完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误1. 建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。2. 建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。1. 制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫
9、生提供必要的保障。2. 制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。1. 建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉 药有管理和登记制度，符合法规要求。2. 病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过 0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3. 病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒齐U严格分类分室存放管理。4. 所
10、有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5. 在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6. 病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7. 药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8. 进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关， 控制静脉输液流速， 执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。1. “危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数， 白细胞计数，凝血酶原时间，活
11、化部分凝血活酶时间等。如应2. “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症3. 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施, 有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。1. 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残 疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2. 认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1:0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值
12、报告制度。目标八：防范与减少患者压疮发生。1. 认真实施有效的压疮防范制度与措施。2. 落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。1. 医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。2. 积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。3. 形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。4. 医院能够将安全信息与医院实
13、际情况相结合，从医院管理体系上， 从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。目标十：鼓励患者参与医疗安全1. 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2. 药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3. 告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4. 护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。八、平安医院九点要求1. 要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本， 和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥
14、行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。2. 要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规执业临床诊疗 规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。3. 要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危急 患者生命的重大医疗安全事故的发生。4. 要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注意对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。5. 要规范投诉管理。 各级卫生行政部门、 医疗机构要做好投诉的管理，设立制定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽阶段。6. 要做好预约诊疗服务。各地要拓展提供预约就诊服务的途径，运用信息技术完善信息技术预约诊疗服务，要
15、动脑及想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。7. 要建立医疗纠纷应急处理机制预案。 充分和各有关部门共同协调，共同建立医疗纠纷 应急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案； 依法打击医闹等违法犯罪行为， 维护正常的诊 疗程序。8. 要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机 构医疗安全工作的自查自纠。9. 要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医 疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。九、卫生部二级综合评审标准实施细则（2012年版）中条款性质结果是什么？评定遵循的原理是什么？评审采用A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E不适用五档，判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“ C-合格”档的要求，要到“ A-优秀”，必须先符合“
