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1、2023年重症监护室病房病人护理常规 重症监护室病房病人护理常规 第一节呼吸系统 一、双鼻式鼻塞吸氧的应用 【目标】 病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正 【标准程序】 1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意一下容易出现的危险因素 （1） 连接氧气流量表与氧源 （2） 打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管 （3） 将鼻塞置入鼻孔。 （4） 将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴（颏）下。 （5） 轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。 3.观察病人以下的任何异常变化 1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。 4.在病历上记录下护理措施
2、。 【结果标准】 1.正确給氧。 2.病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3.准确记录 二、氧气面罩的应用 【目标】 病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。 【标准程序】 1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意以下容易出现的危险因素 （1） 连接氧气流量表与氧源 （2） 打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。 （3） 选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。 3.观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。 4.在病历上记录下护理措施 【结果标准】 1 正确給氧。 2 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平
3、提高 3 准确记录 三、持续脉搏血氧含量监测 【目标】 病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反应氧合状况。 【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2.注意以下出现的危险因素 （1） 选择合适型号的感应器。 （2） 把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。 （3） 观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。 3.注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现。 4.在病历上记录下护理措施。 【结果标准】 1.病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。 2.早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。 3.准确记录 四、口咽通气道的置入 【目标】 病人被安全有效的
4、置入口咽通气道，维持气道开放。 【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症 2.注意以下出现的危险因素 （1） 通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。 （2） 持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。 （3） 往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。 （4） 旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。 （5） 把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。 （6） 用带子固定好通气管，确保安全。 3.如果需要，可经口咽吸引。 4.观察病人，注意任何异常变化1)生命体征及总体状况。2）呼吸模式。3）分泌物的
5、性质。 5.在病历上记录下护理措施。 6.必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。 7.每48小时，做口腔护理1次 8.每天更换口咽通气管1次 【结果标准】 1.病人的气道安全开放。 2.准确记录。 五、气道插管的置入 【目标】 病人被正确插入气管插管，维持气道开放。 【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2.注意以下出现的危险因素 （1）选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。 （2）确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。 （3）取出病人义齿。 （4）准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。 （5）给病人吸入纯氧。 （6）给病人取适当体位。 （7）必要时，在病人的环状软骨
6、上施压。 （8）持续监测SaO2/Spo2。 3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。 4.必要时吸痰。 5.观察病人的呼吸及血流动力学状况。 6.在病历上记录护理措施。 【结果标准】 1.正确置入气管插管。 2.持续病人气道开放。 3.无并发症发生，如吸引所致气道损伤。 4.准确记录。 六、气管插管的护理 【目标】 需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减少至最少。 【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2.注意以下出现的危险因素 （1）定时观察刻度标记（正常成人一般女性：气道开口至平门齿处2022cm，男性：为2426cm，评估气道插管的位
7、置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。 （2）用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。 （3）根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。 （4）定期 或必要时检查气囊压力。 3.观察病人，注意任何异常变化 （1）呼吸模式。 （2）SaO2/Spo2水平。 （3）分泌物的性质及量。 （4）生命体征及总体状况。 4.应早期观察 （1）气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。 （2）嘴角或舌部的压力伤。 5.在病历上记录护理干预 【结果标准】 1.维持病人气道开放。 2.并发症的发生减少至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位阻塞。 3.准确记录。 七、气管切开 【观察要点】 在24小时内 1
8、.有无出血、皮下气肿、气胸。 2.气管切开套管有无移位。 2448小时后 1.切开处是否感染。 2.有无气道阻塞、吞咽困难、气管食管瘘。 3.病人全身情况，有无呼吸困难、声嘶、面色等。 4.气道痰液性状、量、颜色及气味。 5.生命体征、血氧饱和度及伤口情况。 6.有无咳嗽，能否有效咳痰。 7.病人心理状况，对疾病了解情况。 【护理措施】 1.适宜环境 病室安静、清洁、空气新鲜，室内保持在1822C，湿度保持50%60%，气管套口盖24层纱布，定时消毒室内空气。 2.术后体位 抬高床头3045度，使头部舒展（全麻下行气管切开者应去枕平卧6小时）。要经常转动体味，防止压疮。给病人翻身时，应使其头、
9、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息。 3.饮食护理 术后进营养丰富的流质或半流质。 4.加强口腔护理，保持口腔清洁。 5.保持呼吸道通畅 及时吸出气管内分泌物，鼓励、教会病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。床边放置吸痰盘，（盘内备无菌有盖罐两只，一直放无菌纱布数块，一直放无菌生理盐水；无菌持物拑一把、弯盘、棉签、湿化液等），吸痰时严格遵守无菌操作规程。吸痰前高浓度给氧23分钟，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，两次至少间隔35分钟，压力为33.253.2kPa，吸痰盘每日更换，备
10、好抢救药品、吸引器、氧气、监护设备等。 6.妥善固定气管套管。扣套管的绷带松紧适宜，以通过一指为宜，以防套管脱出而导致呼吸困难。 7.带气囊的气管套管，注意就置后损伤气管粘膜，至气管壁坏死，导致术后气管狭窄。遵医嘱定时放气或更换金属套管。 8.加强气道湿化，遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。 9.预防局部感染 金属内套管每班取出清洁消毒，先用过氧化氢浸泡软化干痰痂，彻底洗净，然后用消毒液浸泡，再用无菌生理盐水冲洗方可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每班消毒并更换纱布垫，保持清洁干燥，遇污染随时更换。 10.术后遵医嘱，酌情使用抗生素。 11.心理护理 病人经气管切开后不能发声，需专人训练
11、其用手语和笔谈等方法表达其需要，常见事物可使用语言牌，以利于沟通交流，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时用约束带固定双手。 12.拔管前需试行堵管，注意观察病人的呼吸情况，如发声正常，呼吸平稳，可于2448小时后拔管，拔管后继续观察12日，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，一般不需缝合 【健康教育】 1.向病人讲解手术前后注意事项及手术进程中如何与医务人员配合。 2.指导长期使用呼吸机的病人加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。 3.促使病人加强营养，多饮水，避免到人多或空气污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。 4.告知病人及家属不可用手拔掉气管套管，以防套管脱出而导致呼吸困难。 5.对出院
12、病人，应教会家属每日清洁气管内套管；防止分泌物结痂、阻塞套管；分泌物咳出及时擦拭，保持清洁。 八、气管插管套管的气囊检测 【目标】 病人的气管插管套管的气囊应适当充气。 【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2.应注意以下出现的危险因素 （1） 在检查气囊压力之前先评估病人的状况如SaO2/Spo 2、BP、脉搏。 （2） 经气管插管套管或口咽彻底吸除分泌物。 （3） 运用最小闭合量（MOV）技术检测气囊压：1）连接注射器与套管的瓣膜；2）把听诊器至于气管区域听气道呼吸音的变化；3）抽空气囊直到可从嘴巴及鼻腔听到气流声为止；抽空气囊后，可闻及粗糙的干罗音；4）注入
13、空气直到听不到干罗音为止。 3.如发现高压气囊，寻找原因，并给以必要的干预。 4.观察病人，注意任何异常变化 1）呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。 5.在病历上记录护理干预。 6.每天或必要时随时进行气囊压力检查。 【结果标准】 1.在检测病人的气囊压力的过程中使病人的不适减至最小。 2.无并发症发生，如漏气或气管黏膜坏死。 3.准确记录。 九、经口咽和鼻咽吸引 【目标】 病人经口咽和鼻咽吸引保持上呼吸道通畅开放。 【标准程序】 1.评估病人病情及吸痰的要求。 2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3.寻求并认定的合作使其咳出气道内分泌物。 4.注
14、意以下易出现的危险因素 （1） 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。 （2） 维持适当的吸引压力。 （3） 插入吸痰管时勿吸引。 5.病人猛烈咳嗽时停止吸痰。 6.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质。（4）生命体征及总体状况。 7.在病历上记录下护理干预。 【结果标准】 1.病人上呼吸道通畅清洁干净。 2.准确记录。 十、经气管插管/套管内吸引（传统技术） 【目标】 病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。 【标准程序】 1.评估病人病情及吸痰的需求。 2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3.注意以下易出现的危险因素 （1） 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。 （2） 选择合适的吸痰管。 （3） 严格遵守无菌技术。 （4） 插入吸痰管时勿吸引。 （5） 维持适当的吸引压力。 （6） 每次吸痰时间不超过1015秒。 4.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质。（4）生命体征及总体状况。 5.在病历上记录下护理干预。 【结果标
