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1、第一章 病历书写基本要求 第一节 病历、病案的概念 “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。 目前大家公认的概念是：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。 对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只能是报告单。因此，
2、不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。 第二节 病历的价值及书写意义 一、病例的价值 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。 病历不但真实反映病情，也直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。 （一）对病人而言 病历记录病人疾病的发生、发展、变化、
3、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。 （二）对医务人员而言 病历是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际情况；同时通过记录可判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。 （三）在医疗方面 病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。 （四)在教学方面 一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病历的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义有时会远远高出教科书或直接检查病人。 （五)在科研方面 医学科学
4、的目的就是提高医学理论水平和寻求最佳的诊疗及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病例中，如此周而复始、循环不已，促进临床医疗医学的发展。通过病历的积累，研究疾病的发生发展过程，找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。 （六)在医院管理方面 病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医务人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查管理和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和治疗统计的可靠数据。通过对各种
5、指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。 （七）在法律证据方面 1、病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所引起的原始证据作用，是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。 2、为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的证据。 3、是决定公民民事权利的依据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。 4、对一些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否精神病等。 5、病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定等不可缺少的依据。 （八）在医疗保险方面 病历中的医嘱和检查报告等是医院、基本医疗保险、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。 （九）
6、体现了医疗的发展史 病历揭示了一定历史背景下医疗发展情况，并提供某些社会及政治方面的必需资料，如某种传染病的大暴发、天花病的消灭等。 二、病历书写意义 从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基础方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检查标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及到书写者的方方面面，如：工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。每一位临
7、床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神、以实事求是的科学态度，认真写好病历。 第三节 病历的分类及组成 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 一、病历的类型 （一）按种
8、类 分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间 分为运行病历和出院病历。 二、病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面）。 2、病历记录。 3、化验单（检验报告）。 4、医疗影像检查资料等。 （二）住院病历组成 1、住院病案首页。 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内出入院记录、24小时内入院死亡记录。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手
9、术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。 5、医嘱单：分为长期医嘱和临时医嘱单。 6、体温单。 7、辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。 第四节 病历书写原则及基础要求 一、病历书写原则 病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据病历书写基本规范第3条规定
10、，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。 （一）客观 客观就是病人所患疾病实实在在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。 （二）真实 真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己坚持到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病
11、历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 （三）准确 准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。 （四）及时 及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 （五）完整 就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不能丢失。 （六）规范 规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历
12、。 二、病历书写的基础要求 1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。 3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不能采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6、上级医务人员有审查修改下
13、级医务人员书写的病历的责任。 7、病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病（危）重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 9、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一个内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2页,病程记录第1、2页等。 10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不能空
14、项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签名；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第五节 打印病历内容及要求 1、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。 2、打印病历应当按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 3、医疗机构打印病历应当统
