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1、ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU 病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛 镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、 恰当镇痛镇静治疗的保证。一、疼痛评估 ：疼痛评估应包括疼痛的部位、 特点、 加重及减轻因素和强度， 最可靠有效的评估指标是病人 的自我描述。 使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应， 应该定期进行、 完整记录 29,30 。 常用评分方法有：1. 语言评分法 （Verbal rating scal
2、e, VRS）：按从疼痛最轻到最重的顺序以 0 分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化 疼痛程度。2. 视觉模拟法 （Visual analogue scale, VAS） ：用一条 100 mm的水平直线，两端分 别定为不痛到最痛。 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。 VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法31 （图一）。不痛疼痛难忍0100 图一、视觉模拟评分法（ VAS）3. 数字评分法 （Numeric rating scale, NRS）： NRS是一个从 0 10 的点状标尺
3、， 0代表不疼， 10 代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图二）。其在评价老年 病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实 32 。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍图二、数字疼痛评分尺4. 面部表情评分法：（ Faces Pain Scale ， FPS ）: 由六种面部表情及 0-10 分（或 0-5 分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 （图三）。 FPS与 VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好33 。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍图三、面部表情疼痛评分法5. 术后疼痛评分法 （Prince - H
4、enry评分法 ） 34该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从 0分到 4 分共分为 5级，评分方法如下： 表一、术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1 咳嗽时有疼痛2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人， 可在术前训练病人用 5 个手指来表达自己从 04 的选择。疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或 NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。 当病人在较深镇静、 麻醉或接受肌松剂情况下， 常常 不能主观表达疼痛的强度。 在此情况下， 病人的疼
5、痛相关行为 （运动、 面部表情和姿势 ）与生 理指标 （ 心率、 血压和呼吸频率 ） 的变化也可反映疼痛的程度， 需定时仔细观察来判断疼痛的 程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响35 。二、镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。 理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录， 有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。 目前临床常用的镇静评分系统有 Ramsay评分、 Riker 镇静躁动评分 （SAS） ，以及肌肉活动评分法 （MAAS）等主观性镇静评分以及脑电双频指数（ BIS ）等客观性镇静评估方法。1. 镇静和躁动的主观评估a）Ram
6、say 评分 36 ：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表二）。Ramsay 评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。表二 . Ramsay 评分分描述数状态1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应b) Riker 镇静、躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SAS)37 ：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分(表三)。表三、 Riker
7、镇静和躁动评分 SAS躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动无反应恶性刺激时无运动恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 秒钟ICU 病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时 就明确所需的镇静水平，
8、定时、 系统地进行评估和记录， 并随时调整镇静用药以达到并维持 所需镇静水平。2. 镇静的客观评估客观性评估是镇静评估的重要组成部分。 但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index, BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。三、谵妄评估谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ ICU 谵妄诊断的意识状态评估法 （Theconfusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU， CAM-ICU）”。CAMICU39 主要包含以下几个方
9、面： 病人出现突然的意识状态改变或波动； 注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。表五. ICU 谵妄诊断的意识状态评估法 （CAM-ICU）临床特征评价指标1、 精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去 24 小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去 24小时镇静评分（ SAS或 MAAS）或昏迷评分（ GCS）是否有波动？2、 注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ ASE）得分多少？（如： ASE的视觉测试是对 10 个画面的回忆准确度； ASE的听觉测试 病人对一连串随机字母读音中出现“
10、 A”时点头或捏手示意。）3、 思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.一磅比两磅重吗？4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予
11、轻微刺激就能完全觉醒并应 答适当。、 意识程度变化昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清指清醒以外的任何意识状态，醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。* 若病人有特征 1 和 2 ，或者特征 3，或者特征 4，就可诊断为谵妄。SAS：镇静镇痛评分， MAAS：肌肉运动评分， GCS：Glasgow 昏迷评分四、睡眠评估病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标， 应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。 如果病人没有自诉能力， 由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量 40 。
