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1、C外出打工D其他B、由爷爷奶奶监护D、其他C 初中文化D 高中及以上留守儿童调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“X号，填空题将结果填在题后的内第一部分 留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源： A 农业 B 经商二、监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护C、独立生活2、监护人文化程度：A 没上过学B 小学文化3、监护人主要责任：A 照顾日常生活D 进行思想品德教育B 督促辅导学习E其他.C 负责人身安全4、对被监护人的态度：A 关爱B 没办法推托C 冷淡D其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样2、生理卫生知识指导：A、有B很少3、
2、帮监护人干家务情况：A 常做B 偶然做一些四、生活上我希望：（可多选）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。C、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。D、希望自己照顾自己的能力越来越强。E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。F、希望父母在外可以平安，健康。G、希望获得自由，不被学校束缚。C 比父母在家时差C无C 不做H、摆脱痛苦的世界。第二部分 留守儿童心理状况一、性格：A 开朗 B 内向 C 任性 D 暴躁 E 柔弱F 其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度： A 没上过学 B 小学文化2、母亲的文化程度：A 没上过学B 小学文化3、父亲在外务工时间
3、： A、1 年以内B、1-3 年4、母亲在外务工时间： A、1 年以内B、1-3 年5、父母一般多长时间回来一次?A 一到三个月 B 三个月至半年6、和外出父母联系方式： A 电话B 书信 C 其他7、通常父母隔多久和你联系一次? A 一周以内 B 一周到一个月8、你多长时间没有见到父母了？A 一个月 B 近半年10、你希望父母多久和你联系一次 ?A 每天B 一周以内11、是否想念外出打工的父母？ A 经常想念12、愿意父母出去打工吗？ A 愿意13、你有心理话最想对谁说？A 父亲B 母亲14、愿意和老师说心里话吗？ A 愿意15、你最希望和谁住在一起？ A 父母B 爷爷奶奶C 初中文化D 高
4、中及以上C 初中文化D 高中及以上C、 3-5 年D、 5 年以上C、 3-5 年D、 5 年以上C 半年至一年D 一年以上C 不固定C 一年多C 一周到一个月B 有时想念B 愿意，但希望常回家C 临时监护人 D 老师B 说一点C 兄弟姐妹D 亲戚D 不联系或很少联系D 两年以上D 无所谓C 不想或很少想C 不愿意E 同学F 朋友C 不愿意E同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A 时常有 B 有时有 C 没有或很少有A 父母不在，缺乏保护C 别人故意挑衅B 自己胆小怕事D 其他 18、你喜欢班集体吗？A 喜欢B 比较喜欢C 不喜欢19、你内心有压力吗？A 比较大B 一
5、般C 没有或很少20、你喜欢交朋友吗？A 喜欢B 一般C 不喜欢21、你喜欢与哪种人交往？17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A 爱和同学交往B 与不良青少年交往C 不爱交往22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。G、我总是害怕被身边的人欺负。H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。三、理想：你将
6、来最想干什么？第三部分 留守儿童学习状况一、 学习成绩A优B良C 一般D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？A 喜欢B 一般C 不喜欢2、不喜欢上学的原因是3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A 起好作用B 没有影响C 起坏作用4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）：A缺少监督B因思念父母精力分散C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A 满意B 比较满意C 不满意2、对学习成绩不满意的原因是：A 成绩不理想B 可以更好C 不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是2、家里有人辅导你学习吗？A 有，能全面辅导B 有，但是只能辅导一部分内容C 没有
7、人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A 满意B 比较满意C 不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人五、在学习上我希望：（可多选）A、希望得到更多的指点，辅导。B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。D、希望自己学习好，给父母争光。E、希望得到老师更多的关注，关心。F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。H、不想读书了，想自己去赚钱。第四部分 留守儿童教育状况一、 家庭教育：1、你平均每天看电视时间：C 2 小时以上C 没有C
8、基本不管A 1 小时以内B1 到 2 小时2、有人监管你看电视吗？A 有人管B 有时有人管3、家里有人督促你的学习吗？A 有B 没有4、监护人监管孩子学习情况：A 要求严格B 有时过问5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A 坚决反对B 放任自流C 包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A 积极参加B 有时参加C 不参加7、监护人主动与老师联系情况：A 经常联系B 有时联系C 不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A 有B 没有C 不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A 愿意B 无所谓C 不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？11、你的不良道德行为习惯主要有：A经常有课堂违纪行为 B有抽烟等不良行为C很少参加集体活动D经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为12、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散 B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸E早恋F其他二、学校教育1、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？A有B没有2、老师做家访的情况：A随时有B至少一学期1次 C一年或几年1次D没有3、学校开家长会的情况：A每学期12次B每年1次C不清楚4、学校有没有留守儿童心理疏导老师A有B没有5、学校对留守儿童教育管理的对策有是否有留守儿童花名册：A有B没有
