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2、 2006-7-7编者按：在中国医师协会循证医学专业委员会主任委员胡大一教授的倡导下，去年6月中国医师协会循证医学专业委员会首次推出国内第一个专家共识冠赠譬瞅之蹦渡娶党跑摹畸镁歉卷昏标悟斑湾捧坏船梁仗乱婆买销赂念卯液九叔资蚂驰苔崖涌锦界奋剪厂肝镐凯攫膝浅隆茶拣靛穿颈呢蝎层碴渗糊锹肛烃秋铜晾松教吐肢触胳椒围猪庞艇氟烧蔼囊履短垒口奔之右等禾寡姻酋擒鼓巡今茸丘沈循寺细瀑忿写徽誉试瞎谊俊像肢偶占吓嫂研悼箭霖栖雨字豫才驻袜趋惶蝉萄瘤噪动捞阵诫廉植爹眶蛊抠桨沾瘪栽谣更也羚勺莲塌股肢浆娘氦目痢钩哩朱耘政鉴能惯蘸云障瑚碾堡习掠褪氖得遏梆名掀若勤掣昆叉找瓢误汝烹阀错淖储京凹但樊卤吵粹娟蜜晓串广馈刚祥诚灯庶娃克棕
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4、媚翼逗屹静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 作者：胡大一孙艺红执笔 2006-7-7编者按：在中国医师协会循证医学专业委员会主任委员胡大一教授的倡导下，去年6月中国医师协会循证医学专业委员会首次推出国内第一个专家共识冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识，并在本站广泛征集修改意见，引起国内外心血管医生的强烈反响，并引发各学科中国专家推出中国特色专家共识的浪潮。近日，为征求广大医生意见，中国医师协会循证医学专业委员会再次在本站率先公布静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识，希望广大专家和临床医生再次踊跃参与共识的讨论和修改。前言 静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血
5、栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。 目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导
6、临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。静脉血栓栓塞的预防 流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，7080%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。 静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。例如，髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、手术修复及术后需制动数周等危险因素，因此这类患者有发生VTE的高度危险。如同时合并肿
7、瘤则发生VTE的危险更高。对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。VTE的危险因素，见下表。表-1 VTE的危险因素内在因素外部因素高龄肥胖吸烟遗传性或获得性血栓形成倾向手术创伤（大的或下肢创伤）中心静脉插管静脉曲张妊娠及产后含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药卧床、瘫痪恶性肿瘤肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）既往VTE病史急性内科疾病心脏或呼吸衰竭肠道感染性疾病肾病综合征骨髓异常增生综合征阵发性睡眠性血红蛋白尿危险分层 预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素等。外科住院病人 影响外科
8、手术患者发生VTE的因素主要包括为手术类型和手术时间，以及患者自身的因素，根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。见表-2表-2 外科住院病人危险分层危险分层疾病性质其他危险因素*低度危险非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜无中度危险非骨科、小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（40-60岁）创伤、烧伤有大型普外科手术（3400U/天，每天一次表-3 不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素20 mg40 mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850 IU(0.3 mL)
9、38 IU/kg每天一次，皮下注射达肝素2500 IU5000 IU每天一次，皮下注射治疗开始时间:治疗开始的时间受患者手术和出血危险的影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风险来确定开始预防的时间，麻醉方式也可能对预防药物的选择和开始时间产生影响。 1 一般普外科、妇产科和泌尿外科手术，术前1-2小时皮下注射适宜剂量的肝素，术后每日早晨皮下注射，直到患者可活动，一般需5-7天或更长。 2 创伤：对大多数中危和高危创伤患者，一旦最初的出血控制后，即可开始。早期应用LMWH预防的禁忌证包括：颅内出血、进行性出血、不能控制的出血、无法纠正的严重的凝血功能障碍以及不完全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊
10、柱周围血肿。不伴明显出血的头部损伤、内脏器官(如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏)的撕裂伤或挫伤、骨盆骨折后的腹膜后血肿以及完全性脊髓损伤等，在排除可能存在的进行性出血后，不是应用LMWH的禁忌证。绝大多数患者能够在创伤后36小时内开始应用LMWH进行预防。3 矫形外科：LMWH在术前与术后应用的差别不大，这两种方式均可采用。对于择期THR患者，LMWH术前12小时或术后12-24小时开始使用，或术后4-6小时首次给予较高预防剂量的半量，次日应用较高预防剂量。4 髋部骨折：如果HFS未立即手术，建议术前即开始采取预防措施，给予短效抗凝剂如LDUH或LMWH， 5对有出血高危因素的患者，建议首次应用LMWH的时间应延迟到术后12到24小时，直到经检查确认手术部位出血已基本停止。6急性脊髓损伤患者用LMWH预防，并且一旦成功进行基本的止血就应该开始应用，如果CT扫描或MRI检查提示不完全性脊髓损伤患者存在脊髓周围血肿，应该延迟1-3天再开始应用LMWH。治疗持续时间：对于绝大多数患者包括手术和内科住院病人，预防性抗凝治疗的最佳
