低度鳞状上皮内病变LSIL及相关问题

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1、低度鳞状上皮内病变 LSIL子宫颈鳞状上皮内病变，它属于癌前病变，还不是人们所说的癌。因 为这种病变，大部分人可以逆转为正常，特别是低度鳞状上皮内病变； 部分病人可以维持在原有的病变状态；一小部分人可进展为原位癌或 微小浸润癌等。这里需要说明的是，临床经过病理组织学检查，诊断 的低度、中度及重度上皮内病变，特别是中度或高度的宫颈鳞状上皮 内病变，其中实际包含有极少的原位癌或微小浸润癌的存在。这是因 为，所取得的组织是临床通过活检钳咬取的很小的组织。它在某种个 别情况下，还不能完全反映宫颈病变的全貌，这里有医生经验的差异 等因素。这是常规咬取活检所存在的问题。所以，在一定的情况下我 们提倡小组织

2、多点活检。另外对中、高度上皮内病变的患者进行宫颈 锥切治疗。这种治疗我们称之为诊断性治疗。就是说在手术或高频电 刀锥切治疗后，最终标本经病理检查仍诊断为中、高度上皮内病变， 即该病人已经达到了预防宫颈癌发生的治疗目的。当然，这部分病人 还应定期随诊，特别是 HPV 感染者或锥切组织经病理检查诊断为原位 癌、早期浸润癌的患者，锥切处理原则上只达到了一个诊断的目的。 临床仍需要根据病理检查的最终结果及切缘情况，做严密随诊或进一 步的扩大手术范围、采用其它手段的治疗。宫颈细胞病理学技术进展简介细胞病理学也称细胞诊断学或临床细胞学，是以组织学为基 础观察探讨和研究细胞团块，组织碎片和单个细胞结构、形态

3、以及细 胞彼此关系的一门科学。应用细胞学检查方法对女性生殖道癌瘤的诊 断不但非常有效，而且是现代医学癌瘤诊断中最简便、最易为患者接 受、准确率很高的方法。细胞诊断学发展到现今的水平实际上是从希 腊医Papanicolaou GN （巴氏）开始的，巴氏通过对阴道细胞的长期 观察，发现了源于子宫颈癌的细胞，1941年发表了应用阴道细胞涂 片诊断宫颈癌的论文，1943年与Traut合着一书以阴道涂片诊断 宫颈癌瘤，开创了现代细胞病理学的一个新时代，并使其迅速发展。 巴氏理论和技术对恶性肿瘤和癌前病变诊断起了重要的作用，宫颈癌 的发生率和死亡率在50年间降低了70%。原始巴氏五级分类（1943年）I级

4、未见异型性细胞或不正常细胞。II级细胞有异型性，但无恶性特征。III级怀疑恶性，但证据不足。W级高度提示恶性。V级肯定恶性。1978年，全国宫颈癌防治研究协会会议上杨大望教授主持制定 了以巴氏五级为基础的改良宫颈细胞学诊断标准。分级与巴氏一致， 仅对每级诊断意见作了详述。I级 未见异常细胞，基本正常。II级 见有异常细胞，但均为良性。IA 轻度（炎症）核异质细胞、变形细胞等。IB 重度（癌前）核异质细胞，但仍属良性范围，需定期复查。III级发现可疑恶性细胞。（1）性质不明的细胞。（2）细胞形态明显异常，难于肯定良恶性质，需近期复查核实。（3）未分化的或退化的可疑恶性与恶性裸核。W级 发现有待证

5、实的癌细胞（有高度可疑的恶性细胞）。细胞有恶 性特征，但不够典型而数量少，需要核实。如高度可疑的未分化的癌 细胞，或少数低分化的癌细胞。V级 发现有癌细胞，细胞有明显的恶性特征或数目较多，可做互 相比较以确定为恶性者，例如高分化的磷癌或腺癌细胞；成群未分化 或低分化的癌细胞。1988年，世界卫生组织提倡使用描述性报告和宫颈上皮内瘤变（CIN）作为宫颈细胞学诊断癌前病变报告，建议使用如下术语：1. 涂片不满意（应注明理由）。2. 无异常细胞（注明化生）。3. 非典型的细胞形态符合：炎症影响；滴虫影响；病毒影响；酵母菌 影响；放射线影响；角化影响；不典型化生；湿疣影响；其他。4. 异常细胞形态符合

6、不典型增生：轻度非典型增生（CIN I）；中度 非典型增生（CIN II）；重度非典型增生（CIN III）。5. 异常细胞形态符合恶性肿瘤：原位鳞癌（CIN III）；浸润性鳞癌； 腺癌不能肯定类型。6. 不能肯定类型的异型细胞。1988年美国的50位细胞病理学家在马里兰州的Bethesda城开会时， 提出的描述性宫颈细胞学诊断报告方式（the Bethesda system,TBS）， 又经 1991 年和2001 年的两次修改和补充。该方法分类分级详细、诊 断标准明确、报告内容丰富，为临床医师提供了充分明确的诊断和处 理建议。在发达国家均使用该法进行宫颈细胞学的诊断。 什么是液基细胞学技

7、术？液基薄层细胞技术是细胞工程专家推出的一种重大革新的细胞 制片新技术，通过该技术去掉非诊断性杂质，制成观察清晰的薄层细 胞片，克服了传统方法取材时细胞的丢失及涂片质量差的缺陷，薄层 细胞经自动单片独立染色，使细胞学的诊断准确性明显提高。其适用范围：所有传统的涉及病理科细胞学的检测项目均适用于 液基薄层细胞学检查。据报道，液基薄层细胞学对妇科高度鳞状上皮 内病变的检出率比传统涂片方法提高了 50%以上，其他细胞学项目， 包括痰液、胸腹水等体液标本、尿液等非妇科细胞学标本检测的阳性 率亦有明显提高。应该说液基薄层细胞学的最大受益者是广大已婚妇 女，应用液基薄层细胞学检查方法对女性生殖道的癌瘤的诊

8、断不但非 常有效，而且是现代医学癌瘤诊断中最简便、最易为患者接受且准确 率高的方法。1. 标本类型：指明巴氏涂片或液基制片或其他。2. 标本质量1）满意（描述是否存在宫颈或移行带细胞成分和其他质控指标）。2）不满意（详细说明原因）。拒收或不做制片的标本（详述原因）； 标本进行制片并做了检查，但因为什么原因而无法满意地对上皮的异 常做出评估。3. 总分类（任选）：未见上皮内病变或恶性病变；上皮细胞异常，见 描述结果（详细说明鳞状上皮、腺上皮）。4. 细胞自动识别：如果阅片是用自动化设备检查的，说明其方法和结 果。5. 辅助实验：简洁描述实验方法并报告结果，使之更容易为临床医生 理解。6. 描述和

9、结果1）未见上皮内病变或恶性病变（在没有瘤变的细胞学证据时，要在前 面的总分类和（或）报告的描述结果中陈述是否有微生物或其他非肿 瘤的细胞形态特征），包括：A. 微生物：滴虫性阴道炎；真菌感染，形态符合念珠菌属；阴道菌群 变异提示细菌性阴道病；细菌形态符合放线菌属；细胞形态改变符合 单纯疱疹病毒感染。B. 其他非肿瘤性的形态特征（目录中未包括所有的病变，只做选择列 举或报告）：反应性细胞改变、炎症（包括典型修复细胞）、放疗反应 性细胞改变、宫内节育器CIUD）、子宫切除后涂片中出现腺细胞及萎 缩等。2）其他：子宫内膜细胞（40岁，如果未见鳞状上皮内病变则详细说 明）。3）上皮细胞异常鳞状上皮细

10、胞：A. 不典型鳞状上皮细胞（ASC）,包括无明确诊断意义的不典型的鳞状 上皮细胞（ASC-US）和不除外高度鳞状上皮内病变（HSIL）的不典型 鳞状上皮细胞（ASC-H）；B. 低度鳞状上皮内病变（LSIL）,包括HPV感染和轻度不典型增生或CIN I；C. 高度鳞状上皮内病变（HSIL）,包括中、重度不典型增生，原位癌（或）CINII和CINIII，以及疑侵袭癌的高度鳞状细胞病变；D. 鳞癌。腺上皮细胞：A. 不典型腺上皮细胞（AGC）,子宫颈管内膜细胞（未明示（NOS）或 在注解中说明）、子宫内膜细胞（未明示（NOS）或在注解中说明）、 腺细胞（未明示（NOS）或在注解中说明）；B. 疑

11、肿瘤的不典型腺上皮细胞，包括子宫颈管内膜细胞倾向瘤变及腺 细胞倾向瘤变；C. 宫颈内膜原位腺癌；D. 腺癌；包括：子宫颈内膜腺癌、子宫外腺癌、不明来源的（或）不 能分类的（NOS）。4）其他恶性肿瘤（详细说明）。7. 建议（任选）：建议应当是简洁的，并与专业出版物发表的临床随 访规范一致。不典型鳞状细胞ASC细胞学结果为ASC,包括ASC-US和ASC-H；对ASC-H的病人 行阴道镜检查，病理报告CINII、CINIII,来自ASC-H比例较大（24%-94%）；但ASC妇女患浸润癌的危险性很低（%）。1. ASC-US伴高危型HPV-DNA阴性妇女采用重复宫颈细胞学检查，间 隔4-6个月一

12、次，直至连续2次阴性为止，然后转回常规细胞学筛查 方案。如果随访中发现第2次涂片结果为ASC-US，应做阴道镜下活 检。拌高危型HPV-DNA阳性妇女应行阴道镜下活检。拌高危型HPV-DNA阳性妇女经活检未证实有CIN者，可随访6-12个 月，做细胞学检查；若又出现ASC-US，则做阴道镜下活检；或于12 个月后检测高危型HPV-DNA，阳性者做阴道镜下活检。妇女直接做阴道镜时，若未发现CIN，可随访至12个月重复细胞学 检查；若活检证实为CIN，则按宫颈组织学异常的常规处理。5.为了防止过度治疗，ASC妇女活检未证实CIN，不常规采用宫颈环 形电切术（l oop elec tro-surgi

13、cal excisional proce dure,LEE）。 的特殊情况:1）绝经后妇女：对临床或细胞学证实有宫颈阴道萎缩，且无阴道内 应用雌激素禁忌者，可用1疗程的阴道内雌激素，停药1周后再做宫 颈细胞学检查。如果再次检查结果阴性，则4-6个月复查，仍为阴性 者转回常规细胞学筛查；其中任何一次细胞学出现ASC-US或更高级 别，应做阴道镜下活检。2）免疫抑制妇女：所有免疫抑制妇女，包括HIPV感染，出现ASC-US 者，建议做阴道镜下活检。3）妊娠妇女：出现ASC-US时的处理同非妊娠妇女。妇女应做阴道镜活检。2. 经阴道镜活检无病变，建议复习细胞学、阴道镜和组织病理学结果。3. 若复习后

14、结果有修正，则按修正结果常规处理。4. 若复习后仍确定为ASC-H,则随访6-12个月做细胞学复查，或12 个月后检测HPV-DNA，两者之一出现阳性应行阴道镜活检。低度鳞状上皮内病变LSIL在美国LSIL的中位数发现率为%，但高危人群为。多数妇女将自然 逆转为正常，10%-30%的细胞诊断为LSIL的妇女通过宫颈活检证实为 CINII、CINIII。LSIL包括CIN I和HPV感染，两者细胞病理形态难以 区别。1. 推荐做HPV-DNA检测和阴道镜下活检。2. 宫颈管搔刮取材活检。患者经活检不能证实为CIN者，随访6-12个月细胞学复查，结果为 ASC-US或更高级者做阴道镜活检；或随访1

15、2个月，高危型HPV-DNA 阳性做阴道镜活检。患者经活检证实为CIN者，则根据宫颈组织学异常的常规处理（CINI 可用药物或物理治疗）。的特殊情况1）绝经后妇女：开始不做阴道镜检，而是随访6-12个月细胞学检查， 若又出现2ASC-US或于12个月后高危型HPV-DNA阳性者，做阴道镜 下活检。临床或细胞学证实有宫颈阴道萎缩，且无阴道内应用雌激素 禁忌者，先用1疗程的阴道内雌激素，停药1周后再做宫颈细胞学检 查，若细胞学出现ASC-US或更高级别，应做阴道镜下活检。若组织 病理学结果排除上皮内瘤变或更高度病变，可间隔4-6个月重复细胞 学检查，两次结果阴性者转回常规筛查。2）青春期少女：可随访，不立即做阴道镜检，6-12个月复查细胞学， 或12个月检测HPV-DNA，如果出现ASC或高危型HPV-DNA阳性，应 立即行阴道镜检。3）妊娠妇女：同HSIL处理。高度鳞状上皮内病变HSILHSIL包括CINII、CINIII，发展为癌的危险性分别为30%、45%。1. 行HPV-DNA检测和阴道镜下活检及宫颈搔刮取材，此后处理按所确 定的病变决定。2. 若活检证实无病变，或仅为CINI,建议复习细胞学、阴道镜和组 织学结果。若复习后结果有修正，则按修正结果常规处理。若复习后 仍确定为HSIL，则做诊断性宫颈锥切或Leep术。3. 若计划行诊断性宫颈锥切，则可免除宫颈管内搔刮取材。4