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1、【零点发布】“诊断学”11个经典病例分析！（附答案）。看一遍，淡定！来源：张凯彬的日志一、女性，70岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发，重时咯黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送入院。病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。查体：T38.5，P
2、105次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC18109/L,NE%0.90,RBC4.21012/L,Hb120g/L,Plt180109/L胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。1.诊断及诊断依据本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢
3、性阻塞性肺气肿，心律失常。其诊断依据是：1老年人、慢性病史。2咳嗽、咯痰伴喘息。3桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音鉴别诊断（1）其他类型肺炎（2）急性肺脓肿（3）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。2.进一步检查（1）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。（2）血培养+药敏。（3）血气分析。（4）电解质、肝肾功能检查。（5）复查胸片。3.治疗原则（1）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。（2）控制感染。（3）应用糖皮质激素。01男性，40岁，寒战，高热，咳嗽、气促4天4天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40，以午后、晚间
4、为重，咳嗽，咳粘液痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近1天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。既往体健。查体：T39.5，P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉，发绀。辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19109/L,N90%。分析步骤：4.诊断及诊断依据本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其诊断依据是：（1）右上肺炎：1青年
5、人、急性起病。2寒战、高热、咳嗽、气促。3右上肺实变体征。4胸片肺部阴影、WBC升高。（2）感染中毒性休克：1烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。2血压下降、紫绀。5.鉴别诊断（4）其他类型肺炎（5）急性肺脓肿（6）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。6.进一步检查（6）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。（7）血培养+药敏。（8）血气分析。（9）电解质、肝肾功能检查。（10）复查胸片。7.治疗原则（4）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。（5）控制感染。（6）应用糖皮质激素。02男性，28岁，发热、咳嗽、右胸背痛18天18天前劳累后出现干咳，午后
6、低热，体温波动于37.638.4，一周后咳黄痰数口，痰中偶有血丝，同时伴有胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴后，痰量略有减少，但低热，胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盗汗，体重下降2Kg。既往体健，吸烟10余年，20支/日。查体：T37.5,P84次/分，R23次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼气末可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平，空洞周围有
7、渗出影。血WBC10.2109/L，N78%，Hb132g/L。分析步骤：1.诊断及诊断依据本利初步印象是肺结核，继发细菌感染。诊断依据是：（1）肺结核：1青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。2结核中毒症状。3右下叶背段空洞，结合好发部位。4抗感染治疗效果欠佳。（2）继发细菌感染：1咳嗽、咳黄痰。2静脉点滴青霉素后症状有所减轻。3空洞内有液平。4WBC升高，N升高。2.鉴别诊断（1）肺脓肿（2）支气管肺癌（3）支气管扩张（4）肺脓肿合并感染3.进一步检查（1）痰找结核菌、PPD（2）痰涂片革兰染色、痰培养+药敏（3）胸部CT（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。4.治疗原则
8、（1）抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）（2）抗感染治疗（3）加强营养支持03病例摘要：男性，30岁，低热伴右侧胸痛1周。患者1周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重，故来医院检查。发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史，吸烟10年，每日20支。查体：T37.4，P84次/分，R20次/分,BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽无充血，颈软，气管稍偏左，颈静脉无怒张，甲状腺不大，右侧胸
9、廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左扩大，右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）,双下肢不肿。实验室检查：Hb120g/L，WBC6.9109/L,N74%,L26%,PLT240109/L.ESR39mm/h,尿常规（-）。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：右侧胸膜炎胸腔积液，结核可能性最大。诊断依据是：（1）低热、盗汗，由开始干性胸膜炎的胸痛明显到有积液后的胸痛减轻。（2）右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩诊浊音、呼吸音减弱至消失。（3）血沉增加。2.鉴别诊断（1）肿瘤性胸腔积液（2）心
10、力衰竭致胸腔积液（3）低蛋白血症致胸腔积液（4）其他疾病（如SLE）致胸腔积液3.进一步检查（1）胸部X线片，必要时胸部CT（2）胸部B超胸水定位（3）胸腔穿刺，胸水送常规、生化和细菌、病理学检查（4）结核菌素（现用PPD）试验（5）肝肾功能检查，包括血浆蛋白4.治疗原则（1）抗结核化学治疗（2）胸腔穿刺放胸水治疗病例摘要：男性，46岁，间断性上腹痛8年，再发1月余，黑便2天。患者8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以暂时缓解。1个月前，受凉后，上述症状再次出现，自服香砂养胃等中药后，症状无明显好转，近2日反复排黑色不成
11、形便，每日34次，总量约1500ml左右，上腹痛症状减轻，但感头晕，心悸及全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏史及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。查体：T36.8，P108次/分，R18次/分，BP96/60mmHg。神志清，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。实验室检查：Hb105g/L
12、,WBC6.5109/L,N70%,L30%,血小板130109/L，大便隐血阳性。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：十二指肠球部溃疡，上消化道出血，失血性贫血。其诊断依据是：（1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。（2）典型的临床表现：慢性，周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解，排黑便伴体循环不足的表现。（3）体格检查:贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃。（4）实验室检查：血红蛋白降低，大便隐血阳性。2.鉴别诊断（1）糜烂出血性胃炎。（2）胃癌合并出血。（3）食管、胃底曲张静脉破裂出血。3.进一步检查（1）首选胃镜检查。（2）必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影。（3）动态
13、观察血红蛋白和便隐血的变化。4.治疗原则（1）一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。（2）促进溃疡愈合和止血治疗：首选PPI类抑酸剂，可加用胃粘膜保护剂，如有Hp感染应进行联合除菌治疗。（3）可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。10病例摘要：女性，26岁，咽痛3周，水肿，尿少1周。患者3周前赶到咽痛，轻咳，无发热，自服氟哌酸无好转，1周前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白（+），尿RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”，症状无好转来诊。发病以来食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来
14、增加6kg。既往体健，青霉素过敏，月经史和个人、家族史无特殊。查体：T36.8，P80次/分，R18次/分，BP160/96mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，无移动性浊音，双肾区无叩痛，双下肢可凹性水肿（+）。辅助检查：血Hb140g/L，WBC8.7109/L，血小板210109/L，尿蛋白（+），定量3g/24小时，尿WBC01/HP，RBC2030/HP，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140mol/L，Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L，ASO400.0U/L，乙肝五项（-）。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：急性肾小球肾炎。其诊断依据是：（1）咽部感染2周后发生少尿、水肿（晨起明显）、血尿、血压高、蛋白尿。（2）查体：眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，血压高（1
