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1、第四章 营养失衡和相关代谢疾病人群的膳食管理营养失衡是指能量和营养素过多或过少所引起的常见疾患如肥胖、能量蛋白质缺乏、骨质疏松、贫血等；而营养相关慢性疾病包括高血压、高脂血症、糖尿病、痛风等。这些疾患与膳食营养密切相关，膳食调理是治疗和控制疾病的关键措施。在膳食治疗或调理方面的特点是针对特定人群，满足特殊营养需要，利用特别的配方设计如强化、去除某些营养素等，并不断调整，以适合疾病恢复和营养改善需要。第一节 能量失衡人群的膳食调理人体的能量需要基于能量消耗和能量摄入两个方面的因素，共同形成一种动态平衡。而一旦这种平衡被打破，摄入的能量过多或过少就会引起人的体重过重或过轻，表现为肥胖或消瘦，这两种
2、情况都不利于机体的健康。一、肥胖和超重个体的膳食调理肥胖病（obesity）是能量摄入超过能量消耗而导致体内脂肪积聚过多达到危害程度的一种慢性代谢性疾病。肥胖己经成为不可忽视的严重威胁国民健康的危险因素。肥胖的发病因素较多，但其中能量摄入过高是主要因素，因此，对超重和肥胖患者提供适宜的食谱以便于进行有效的体重控制。（一）膳食营养目标1.管理目标限制能量摄入，适当增加运动量。保持能量摄入小于能量支出。逐渐降低体重到适宣范围。2.营养要求主要是对能量摄入量要限制，但避免骤然降低。成年的轻度肥胖者，每天减少530l050kJ能量摄入，可以每月减轻体重0.5l.0kg。对中度以上的肥胖者，宜每周减轻体
3、重0.5l.0kg，每天减少能量23104620kJ，应从严控制。每人每天供给能量4200kJ是可以较长时间坚持的最低安全水平。能量来源应适当比例，一般蛋白质要充足或适当提高比例，如每天每kg体重1.0l.2g。脂肪要限制，控制在20%以下，膳食胆固醇应控制在200mg/d以下。碳水化合物可适当减少如50%左右。增加膳食纤维摄入量如2530g。维生素和矿物质摄入水平应至少达到膳食推荐摄入量（RNI or AI）的标准。（二）膳食编制原则1.平衡膳食 低能量膳食在限制食物的摄入总量的同时，也应该尽可能是平衡膳食。2.食物多样化 增加饱腹感的食物，如粗制、整个谷类食物，含淀粉或糖低的蔬菜等。如选用
4、麦麸面包、魔芋制品、果胶、海藻制品等食物。适量增加膳食纤维含量。3.低脂低盐低糖 重度肥胖者脂肪应占总能量的20%以下。盐摄入过多激食欲，故肥胖者每日食盐摄入量应控制在36g。同时应注意禁用或少用榨菜、咸菜、腊制食物、泡菜、火腿等食物。不食用可乐、果蔬饮料和冰糕等。4.餐次安排可每日36餐。在减少能量摄入的初期，宜采用少量多餐的方法，以减少饥饿感和减少发生低血糖反应的危险。饭前多饮水，必要时先吃些蔬菜，再开始进食正餐，减少能量摄入机会。5.烹调方法可多采用生食、蒸、煮、余、拌等烹调方法，少用油炸、煎、烤等方法。（三）食物选择1.可用食物 宜选用低能量、低饱和脂肪、低胆固醇、高膳食纤维的食物，如
5、糙米、粗粉、谷物（小米、玉米、大麦等）、豆腐、豆浆、各种蔬菜、低脂奶、脱脂奶、鸡蛋白、鱼、虾、海参、海茧、兔子肉、去脂禽肉。烹调油宜选用植物油。2.限用食物 禁用或少用高糖、高胆固醇、高嘌呤、高动物脂肪的食物，如蛋黄、肥肉、全脂奶、炸面筋、花生、核桃及油炸食品、糕点等：忌用动物脂肪如猪油、牛油、肥肉等。限制甜饮料、零食和糖果：戒酒（每1 ml纯酒精可提供能量29.2kJ）。3.适宜运动适宜活动可以消耗能量，增强体质，一个60kg体重的成人l小时活动量消耗能量如表4-1。表4-1 成年人每小时不同活动的能量消耗值活动项目能量消耗（kcal/(kg.min）1小时消耗能量（kcal/60kg）低强
6、度活动步行（缓慢）0.048173步行（慢速）0.052187步行（中速）0.076274游泳（10m/min）0.05180上下楼0.057205做体操0.06216划船0.06216跳舞（慢速）0.061220打乒乓球0.068245打羽毛球0.083299打排球0.064230打台球0.042151打棒球0.076274打高尔夫球0.058209中等强度活动打少林拳0.121436打太极拳0.104374挥太极剑0.086310跳舞（快速）0.083299低碰撞舞蹈0.088317高碰撞舞蹈0.115414步行（快速）0.097349跑走结合0.098352跑步（慢跑）0.115414滑
7、旱冰0.115414滑冰0.1360打网球0.109392骑车（慢骑）0.08288（四）超重者食谱制订例孙丽丽，女，35岁，公司职员，轻体力劳动。身高158cm，体重69kg，近期身体健康、体重平稳用公式体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）计算其BMI为27.6（超重）。食谱及能量计算见表4-2。表4-2 低能量一日食谱早餐馒头一个（面粉50克），煮鸡蛋（鸡蛋60克），拌青椒（青椒100克、香油1毫升）加餐牛奶（脱脂牛奶200毫升），西红柿100克中餐二米饭（大米50个，小米50克），煮牛肉（牛肉50克），蒜蓉油菜（油菜150克，植物油3毫升），拌黄瓜（黄瓜100克）加餐西红柿（西红
8、柿100克），纤麸饼干20克晚餐金银卷(标准粉25克、玉米面25克)，大白菜炖豆腐（大白菜100克、豆腐100克），拌菠菜（菠菜150克、植物油3毫升）对该食谱进行营养计算，计算结果见表4-3。表4-3 低能量食谱营养素含量计算营养素摄入量能量来源（%）能量5592kJ(1336kcal)蛋白质66.5g20%脂肪30g20%碳水化合物200g60%本例患者系公司职员，属于轻体力劳动，体型超重，此例是较低能量膳食，为80kJ/(kgd)20kcal/(kgd）左右，能量来源分配适宜。实际工作中可根据具体情况设计在801OOkJ/(kgd）：或者分层次如第二周略高90kJ/(kgd，第三周维持1
9、OOkJ/(kgd)左右。并适当增加运动。（五）其他注意事项实践提示，以往低能量膳食类型“高蛋白、高脂肪、低碳水化合物”、“高蛋白质、低脂肪、低碳水化合物”、“低蛋白质、低脂肪、高碳水化合物”，以三大产热营养素比例不均衡为代价，容易增加钙的排泄，产生高尿酸，低血压，增加高脂血症危险，或恶心、疲倦、脱水、对冷环境不耐受、头发减少、月经失调、胆囊炎、膜腺炎等间有发生。作为治疗手段，运动处方配合低能量膳食必不可少，能量消耗增加与能量摄入限制，两者的相互作用较单独任一方对减重有更明显的影响，并具有促进健康的积极意义。二、消瘦型人群的膳食调理能量不足指能量的绝对摄入不足或因消耗过多导致的相对摄入不足。长
10、期能量摄入不足可导致机体消瘦，孕妇、幼儿、老人、神经性厌食病人、急危重症病人也容易存在能量不足，不仅导致体重减轻，常伴有血浆蛋白质的降低，临床营养诊断为蛋白质热能营养不良（protein energy malnutrition，PEM）。主要临床表现包括成人消瘦或水肿，表情冷漠、易激惹、虚弱，心率、血压、体温都下降，体重显著丢失。儿童则瘦小，生长迟缓，头发稀少、干燥、无光泽、易脱落，皮肤干燥。高能量膳食属于增重或补充机体因能量过度消耗导致蛋白质热能营养不良的膳食。病人除体重不同程度的丢失外，常伴有蛋白质及微量营养素中维生素、微量元素等多种营养素的缺乏，补充治疗能量的同时注意补充蛋白质及其他营养
11、素。（一）膳食营养目标l.管理目标 健康增重，改善各种原因引起的消瘦和营养不良。体重35天开始出现增长的趋势或不再继续下降，体能出现改善，都视为高能量膳食应用开始获得成功，一般平均每周增长0.51kg，每月增长24kg比较理想，逐渐增重并达标。2.营养要求选择标准体重每kgl25168kJ(3040kcal)计算全天能量的需要量，三大产热营养素占总热能比例为碳水化合物50%60%，脂肪20%30%，蛋白质15%20%。在补充高热能的同时，有效地补充优质蛋白、增加微量营养素。（二）膳食制订原则l.能量 消瘦病人大多存在蛋白质热能营养不良，因此首先需要保证患者有足够的热能摄入，根据消瘦程度和食欲状
12、况总能量在3040kcal/kg，每天总量不少于1500kcal。2.碳水化合物 每日300g左右，占热能的50%60%为直，碳水化合物易消化吸收，注意干稀搭配。3.蛋白质 蛋白质总量需要每日l2g/kg，食物以易消化的优质高蛋白饮食为主如奶类、瘦肉、鸡蛋、豆制品、鱼虾等。4.脂肪 以1l.2g/kg，占总热能的25%左右为宜，提供易消化的脂肪如蛋黄、植物油为主，可以适当补充动物油，如含w-3脂肪酸丰富的鱼油类。5.膳食纤维每天1Og左右，可以增加新鲜水果蔬菜的摄入，足量水果还有助于调节食欲和帮助消化。6.维生素和矿物质 新鲜的水果、蔬菜中含量丰富，一般应当每日摄取。7.少食多餐，多饮用水 每
13、日45餐，每餐从少到多逐渐增加。每天足量饮水。（三）食物的选择1.宜用食物 富含蛋白质、易消化的高能量食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡肉、豆腐、豆浆、鱼、虾、新鲜蔬菜和水果等。2.烹调方法 注意食物色香味，浓汤等，以增加食欲。（四）食谱制订方案例王某，女，24岁，身高162cm，体重39kg,BMI 14.86（消瘦）标准体重应为53.0kg，临床特点为疾患恢复期、蛋白质热能营养不良。设计以逐渐提高膳食能量和蛋白质摄入量，过渡期以30kcal/kg标准体重53kg，每日能量为l590kcal左右组织膳食，三大营养素适宜比例。以后逐渐提高到正常成人水平2200kcal左右（表4-4）。表4-4 一日
14、食物组成及用量餐次食物和用量早餐馒头50克，全脂牛奶200毫升，鸡蛋一个50克点心苹果一个，饼干25克午餐米饭150克，烧排骨120克，清炒应季蔬菜250克点心奶酪25克，面包一片25克晚餐面条100克，应季蔬菜150克，肉丝50克，豆制品50克点心奶酪25克，水果丁50克植物油30毫升对该食谱进行计算后，主要营养素量见表4-5。表4-5 一日营养素计算营养素含量占能量百分比（%）能量2200kcal蛋白质100g18%脂肪70g25%碳水化合物259g57%该食谱总计能量2200kcal，蛋白质100g，适合l周后使用（逐渐增加）。能量摄入量的调整与食量多少密切相关，因此鼓励多餐、多食用食物
15、是必须的。一般来说，在消耗量不变的情况下，每天额外增加热量摄取500kcal,I周的体重增加数可在500g左右。第二节 特殊营养需要人群膳食调整特殊营养需求的人群包括对某种营养素有特殊需要或患有某种营养素缺乏的人群，如贫血、夜盲症，或一些先天性代谢疾病的人群，对这部分人群，应该有针对性地调整膳食中某一营养素的含量，使其在能量平衡的前提下，有目的地增加或减少某种营养素的摄入量，达到调节营养状况的目的。一、低苯丙氨酸膳食苯丙酣尿症（PKU）是一类由于苯丙氨酸短化酶的缺陷而引起的遗传性疾病，因苯丙氨酸不能被代谢而堆积在大脑，加上缺乏酷氨酸及其产物，中枢神经系统受损坏，影响脑发育。一般在婴儿时期即可发病。患者需要在儿童、青少年时期甚至终身食用低苯丙氨
