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1、内河船舶船员适任证书申请表姓名性别出生日期近期正面直边5厘米 免冠白底彩色 照片身份证号码联系电话联系地址驾驶类或轮机类 院校毕业生填写毕业院校专业毕业时间学历近5年 水上 服务 资历船名职务船舶总吨/ 主机功率任解职日期（年、月）累计时间（月）最近5年是否发生负有主要责任的较大及以上等级水上安全事故：无有提交材料清单申请人身份证明复印件口申请人照片（电子纸质）申请人体检证明（原件）口船员服务簿复印件适任证书复印件口船员适任培训证明（原件）船员适任考试成绩证明（原件）口适任证书遗失情况说明其它申请发证类型晋升签发航线延伸签发重新签发污损补发遗失补发院校毕业生考试发证适用于3000总吨及以上内河
2、船舶任职资格非统考转统考海船船员转内河船员复转军人转内河船员现持 适任证书类渔职务资格:河船员内;河引航员转内河船员其它正机构：航区（线）：是否具有适用于3000总吨及以上内河船舶任职资格：有无申请 适任证书类别/职务资格：航区（线）：适用于3000总吨及以上内河船舶任职资格本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反中华人民共和国内河船舶船员 适任考试和发证规则及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。申请人：（个人签名或单位盖章）年月日说明1用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。2申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章
3、。3通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。1用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。说明2申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。3通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。写受理意见日 月 年发证机关审核审批意见日 月 年 人 审 初日 月 年 人 审 复日 月 年人 比 扌 审发证记录号 编 书 证务 职 别 类期 日 发 签号 水 流合剩格特期 日 发 签号 水 流作期必期备注游艇操作人员适任证书申请表以下内容由申请人填写（请以正楷字用黑色水笔或签字笔填写）姓名姓名拼音性别J劳口女口照片（5厘米白底彩色光面证件照 片）出生日期
4、年 月曰国籍身份证明号码身份证明签发机关通信地址联系电话邮政编码现持 适任证书种类类别等级职务证书编号发证日期申请形式考试发证到期/再有效换证证书转换证书范围变更 污损、遗失补发其他申请证书的适用范围海上任何长度的机械和风帆推进混合动力装置海上20米及以下长度的机械和风帆推进混合动力装置游艇海上任何长度的机械推进动力装置游艇海上20米及以下长度的机械推进动力装置游艇内河任何适航水域机械和风帆推进混合动力装置游艇内河封闭水域机械和风帆推进混合动力装置游艇内河任何适航水域机械推进动力装置游艇内河封闭水域机械推进动力装置游艇申请人保证以上各栏所填内容及所提交的身份证明、有关证件和照片真实。申请人明白
5、，若不如实 填报或提交虚假资料属违法行为，将会被取消申请资格或被追究相关责任。申请人签名：年月日以下内容由考试发证机关填写考 试理论成绩实操成绩登录人核对人初次考试补考审意见年 月 日审意见年 月 日批 准 人意 见年 月 日初次/上次发证证书号码签发日期年月 日到期/再有效换证证书号码签发日期年月 日转换/变更范围证书号码签发日期年月 日污损、遗失补发证书号码签发日期年月 日记录发证审核发证记录（A3 纸对折，正面）编号上海市内河非机动船驾长适任证书申请书申请人名称申请日期上海市地方海事局制（A3 纸对折，反面一）填写说明1、书面填写申请书应用黑色或蓝黑色钢笔、水笔，要求字迹工整、 清晰。2
6、、“姓名”、“出生年月”栏的填写应与本人居民身份证相关内容 一致。3、“水上服务资历”栏应填写近五年的水上服务资历，任职起止日 期为“XX年XX月至XX年XX月”，不能简化到“年”。4、“总吨”栏的填写应与船舶检验证书上记载的总吨相一致。5、非机动船驾长适任证书等级可分为： 1、500 总吨以上；2、100吨未满500总吨；3、未满100总吨。6、申请人应如实按要求填写，如有弄虚作假，取消考试或发（换、 验、补）证资格。7、“航运企业（单位）或乡镇人民政府意见”栏填写后须加盖公章 如公民以个人名义申办，须个人签名承诺。A3 纸对折，反面二）准考编号： 证书编号姓名性别出生年月籍贯身份证号码联系电话水上服务资历船名职别任职日期（自年月日至年月日）总吨隶属单位申请发（换、验、补）证申请证书原证书证书编号等级职务成绩记录考核科目考核成绩补考成绩航运企业（单位）或乡镇人民政府意见：海事管理机构意见：签名：单位盖章：签名：年月日备注：
