院感工作自查报告

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1、院感工作自查报告（文章一）：医院院内感染管理自查报告总结 绛县妇幼保健院 院内 感染管理自查自评报告 为了促进医院感染管理质量的持续改进，按 照县卫计局对医疗机构感染管理自查自评工作的要求，院领导高度重 视，院长亲自组织，抓好落实。依据XX省医院感染管理质量考核 评分细则于10月20日认真进行自评，自评得分79分。同时各科 查找在院内感染管理中存在的问题，争取自查自改，有效预防和控制 传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命 安全。现将院感管理自查自评情况报告如下：（一）、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展 我院有 院感染管理委员会，科室设有院内感染管理小组，科室

2、有控感医生和 控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下 级科室进行指导。平时每周至少2 次的督导和每周一次的规范检查， 对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。临床各科室有专人负责本 科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实， 保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。（二）、认真开展自查自纠 通过各科室的自查，我院还存在以下问 题：（1）、员工院内感染知识与控制意识淡薄。（2）、医院整体感染隔离房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不全面。（3）、部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。（4）、门诊科室的感染控制细节做得不够。（5）、检验科的感染登记不全，病房的多重

3、耐药菌登记缺少。 针 对我院自查存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法， 找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施：（1）建立组织，明确职责，责任到人。健全完善制度约束人。 临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设备提请，科室安 装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。 加 强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想认识。近日培训新版的 xx 省医院感染管理质量考核评分细则。 开展室内室外卫生大 清扫。由家政公司参加，共同改善医院环境。 做好院内感染相关 活动的登记工作。建立控感科，加强督查力度。（三）、进一步完善管理制度并贯彻落实 医院感染管理制度是搞好 医院

4、感染的基础和重要保证。已制定的院感管理制度有待更新。已更 新的院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物 处理等制度以上墙。用制度和规定来规范医院医护人员的日常行为。 加强制度的学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感 染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到 实处。（四）、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作（1）、根据传染病防治法、消毒管理办法、院内感染的规定 等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查 一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，及时登记报告疫情。 有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用

5、 的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用 率，大大降低了院内感染的可能性。（2）、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、 紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。（3）、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、 错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科， 并进行相应处理。（4）、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生， 加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安 全的医疗环境。（五）、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染 在 本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次 性使用

6、无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度 对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员 在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。 由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。 对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物 处置中心集中处置。（六）、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识 结合 本院实际，控感科上半年组织了消毒技术规范、医疗废物的管理 的培训，和相关法律法规的培训，对增强大家预防、控制医院感染意 识，提高我院预防、控制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工 作还存在有不足的地方，如院内感染发

7、病病例的诊断、报告、统计等 方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断 总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。 2xx 年 10 月 24 日（文章二）：医院院内感染自查报告 千山区医院院内感染自查报告 按照上级指示精神，深入贯彻落实医院感染管理办法认真查找医 疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医 院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病 原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群 众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实， 从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，

8、有措 施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。（一）、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。 我 院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的 控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定 期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进 行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科 室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保 证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二）、认真开展自查自纠 通过几天的自查我们还存在诸多问题：（1）、职工院内感染知识与控制意识浅薄；（2）、部分科室消毒硬件配备不全；（3

9、）、院内感染控制制度不全面；（4）、院内感染控制细节做得不够；（5）、院内感染登记不全。 针对我院存在的问题院内感染管理小 组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：（1）、健全完善医院感染制度并落实实处；（2）、手术室安装空气消毒机；（3）、调整手术室布局合理；（4）、调整供应室布局，集中洗刷；（5）、严格按照医院感染质量控制评价标准执行每项内容有记录。（三）、进一步完善管理制度并贯彻落实。 医院感染管理制度是搞 好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健 全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急 死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度

10、，来规范医院有 关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院 感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。（四）、加强了消毒室的消毒管理工作。 医院领导非常重视消毒室 的建设，消毒供应中心灭菌效果的物理监测，生物监测、化学检测均 符合要求，各项监测记录保存完整。坚持做到 “三区”，“三分开” 三 区：污染区，清洁区，无菌区； 三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；（五）、继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。1. 根据传染和防治法消毒管理法院内感染的规定等，每 半月检查一次，对发现问题及时处理。2. 对临床科室护理人员的手表面，物表面，空

11、气，消毒剂，光外线 的强度，高压灭菌包等的监测。3. 院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报 等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报院办，进行相应处理。4. 医院应认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。（六）、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在 今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格 查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登 记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。 在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次 灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一

12、例 病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器， 尿袋等的毁形消毒率 100%。（七）、加强院感知识培训，提高安全隐患职工控制院内感染意识。 我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控 制工作做得更好。 千山区医院 2xx 年2 月 5日文章三）：医院感染工作管理自查报告 厦门天济医院感染管理工 作自查报告 厦门市思明区卫生监督所： 我院历来高度重视医院感染 管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生 育局的领导下，于 2xx 年 1 月 26 日至 2xx 年 1 月 31 日期间在全院范 围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，

13、力求做到全面 自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全 力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安 全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情 况汇报如下：（一）、自查结果： 医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院 感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要 措施和已做到位的工作如下：1. 成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控 管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人（医师）和 环境消毒监测护士建设。2. 医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、 制度和监控措施及医院感

14、染在职培训工作，组织落实医院感染监控措 施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监 测以及各科室感控检查的登记。3. 加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产 房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏 报追查工作。4. 严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并 认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更 换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好 相应的痕迹资料。5. 按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝 了医源性废物流入社会。6. 抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由

15、专人负责收集中华 人民共和国传染病报告卡，并实现网络直报。 通过以上工作，全院 未发生一例医院感染事件。（二）、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：1. 医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不 重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。 原因分析：医 院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。2. 传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内 感染和交叉感染的潜在隐患。 原因分析：医院规模较小，人员紧凑。3. 细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 原因分 析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和 药

16、敏试验检查认识不足。（三）、医院感染管理下步工作计划及整改措施：1. 医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度 和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施， 定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。2. 进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药 室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、 漏报追查工作。3. 进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭 菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消 毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作， 进一步收集好相应的痕迹资料。4. 进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5.