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1、附件苏州市长期护理保险失能等级评估参数表（修订版）表一：感知能力评估参数表评估参数事项程度等级判断评分正常轻度障碍中度障碍重度障碍(1)视觉有否视力 障碍，能否安 全照顾自己。（若平日带老 花镜或近视镜 ，应在佩戴眼 镜情况下评估 ）无视力障 碍（能看清书 报上的标准字 体），在正常 环境下能安全 照顾自己。虽有视力 障碍，能看清 大字体，但看 不清书报上的 标准字体；自 理行为上偶尔 需要他人帮助。低视力（能辨 认物体），在 正常环境下生 活需要照顾。视力丧失 （眼睛不能跟 随物体移动） ，无法适应周 边起居环境而 需要照顾。10分正常轻度5分障碍中度障碍重度障碍1分0分（2）听觉若平时佩
2、戴助听器，应 在佩戴助听器 的情况下评估。可正常交谈，能听到电视，电话，门铃的声音。正常交流有些困难，需 在安静的环境 或大声说话才能听到。讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见。完全听不见。10分正常轻度5分障碍中度障碍重度障碍1分0分皮肤的触对触觉、温觉和痛觉的若为偏瘫或同时触压面部与手部两点完全丧失正常轻度觉、温觉和痛自我感知能力皮肤时，只能触压感。障碍中度障碍觉的敏感度。正常。感知出一点受重度障碍触压。(3)触觉10分5分0分判断评分总和参考值30分感知能力正常10-29分感知能力轻度障碍3-9分感知能力中度障碍0-2分感知能力重度障碍参数项目一评估结论1.评分总和2.判断等级正常 轻
3、度障碍 中度障碍 重度障碍3.结论备注表二：认知能力评估参数表评估参数事项程度等级判断评分正常I级II级m级单 项判定 认知能 力重度 缺失昏睡或昏迷病人的单次意识水平昏睡，一 般的外界刺激 不能使其觉醒 ，给予较强烈 的刺激时可有 短时的意识清 醒，醒后可简 短回答提问， 当刺激减弱后 又很快进入睡 眠状态。昏迷，处 于浅昏迷时对 疼痛刺激有回 避和痛苦表情 ；处于深昏迷 时对刺激无反 应。正常轻度缺失（I级）重度缺失（II级）重0分度缺失（m级）0分单次意识水平II或m级， 直接评定为认知能力为“重度 缺失”。其他认知能力的评估参数 （1） - （4）项不再做评估。即认知能力评分总和为0分
4、。（1）近期 记忆回想近期 发生的事情。对近期 发生的事情 记忆清晰。对近期 发生的事情 记忆模糊。对近期发 生的事情遗忘 ，在提示下能 记起部分。对近期发 生的事情提示 也不能记起。正常轻度缺 失（I级）中度 缺失（II级）重 度缺失（m级）10分5分2分0分（2）程序记忆记忆习得 的自理技能（ 如穿衣，烧水 泡茶等程序）0正确完 成。依赖他 人在提示下 能正确记忆O依赖他人在提示下能部 分记忆。经提示也不能正确记忆。正常轻度缺 失（I级）中度 缺失（II级）重 度缺失（m级）10分5分2分0分（3）定向 力现实导向 能力，对人物 ，地点，时间 ，空间等识别 和判断能力。定向力 正常。在提示
5、 下，能正确 说出人物， 地点，时间 ，空间等。在提示下 ，能部分说出 人物，地点， 时间，空间等。经提示也 不能正确说出 人物，地点， 时间，空间等O正常轻度缺 失（I级）中度 缺失（II级）重 度缺失（口1级）10分5分2分0分（4）沟通 能力失语障碍 的症状表现。理解准 确，表达清 晰。能够理解别 人的言语和 表达自己的 需要，但语 速迟缓。提示后能 够理解别人的 言语，有表达 障碍，不能说 出想说的话， 只能以简单的 单词或以手势 表达意愿；提 示后不能或部 分理解别人的 言语，但能表 达。不能理解别人的言语，也无法表达。正常轻度异 常（I级）中度 异常（II级）重 度异常（口1级）1
6、0分5分2分0分判断评分总和参考值参数项目二评估结论40分认知能力正常10-39分认知能力轻度缺失8-9分认知能力中度缺失0-7分认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常轻度缺失中度缺失重度缺失3.结论备注表三：行为能力评估参数表评估参数事项程度等级判断评分正常轻度依赖中度依赖Tfefe重度依赖(1)进 食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、 吞咽等步骤。独立完成（ 在合理的时 间内独立进 食准备好的需部分帮助 （前述某个步骤 需要一定的帮助 ）O需要极大 帮助。需要完全依 赖他人（如喂食 ，鼻饲等）。正常轻10分度依赖中度依赖重度依赖5分食物）。0分0分从洗澡的准备（工作：准备洗澡水2）洗，换洗
7、衣物到梳洗澡穿衣整齐全程。准备好洗澡水、 全程独换洗衣物后，自 立完成。己独立完成洗澡过程。在协助下和适当的时间内，能完成部分洗澡过程。正常轻完全依赖他度依赖中度人。依赖重度依5分0分0分0分指洗脸，刷牙，梳头，刮脸洗手 （，牙齿清洁，口腔3）修护理，洗脚，清洁饰会阴部，洗头，修剪指甲等。全程独 需部分帮助立完成。完成。需要极大 帮助。完全依赖他 人。正常轻 度依赖中度 依赖重度依 赖5分0分0分0分（4）穿（脱）衣指穿脱衣服， 系扣，拉拉链，穿 脱鞋袜，系鞋带。需部分帮助，在适当的时间独立完内能自己穿或脱 成。，但需他人帮助整理衣物，系扣/鞋带/拉拉链。在他人极 大的帮助，仍 需在较长时间
8、内完成部分穿 （脱）衣。完全依赖他 人。正常轻 度依赖中度 依赖重度依*赖10分5分0分0分可控制 大便。（5）大便大便情况。排便顺 畅，每周大 于3次，形 态正常。（6）小便小便控制。偶尔失禁（ 每周S1次），或 需要他人提示。排便不畅，连续3日未解大便偶尔失禁（可控制每天24h1次），小便。或需要他人提示经常失禁 ，在很多提示 和协助下尚能 完成。排便不畅 ，连续4-6日未 解大便。经常失禁 ，在很多提示 和协助下尚能 完成。完全失禁，完全需要帮助。排便不畅， 连续7日及以上未 解大便，伴腹胀 腹痛。完全失控，或留置导尿管。正常轻 度依赖中度 依赖重度依 赖10分5分0分0分正常轻 度依赖
9、中度 依赖重度依 赖10分5分0分7）如8）床椅转移9）平地行走10)上下楼梯10分包括去厕所或需部分帮助移动坐便器，解开衣裤，擦净，整理衣裤，冲水。简单的家具移可独立完成。可独立动。完成。可独立正常地行走。独立上下楼梯在平地上行走45mo可独立上下楼梯（连续上10-15个台阶）判断评分参考值100分行为能力正常61-99分行为能力轻度依赖（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）。需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）。需部分帮助（需扶着楼梯，他人搀扶，或使用拐杖等）。正常轻助。需极大帮需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）。需极
10、大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶、或坐在轮椅上自行在平地上移动）。需极大帮助。人。人。人。人。完全依赖他完全依赖他完全依赖他完全依赖他度依赖中度依赖重度依正常轻度依赖中度依赖重度依正常轻度依赖中度依赖重度依正常轻度依赖中度依赖重度依5分0分0分15分10分5分0分15分10分5分0分10分5分0分0分参数项目三评估结论1.评分总和2.判断等级正常表四：特殊护理项目评估参数表特殊护理项目程度等级判断评分正常轻度异常中度异常重度异常（1）失禁性皮炎失禁 相关性皮 炎发生情 况。皮肤健康、完整无红肿渗出O皮肤完整，有轻度发红和不适，无渗出。皮肤中度 发红，有剥脱 ，小水疱或小 范围部分皮层 受损
11、，伴有疼 痛或不适。皮肤变暗 或呈深红色， 大面积皮肤剥 落受损、水疱 和渗出。常中常异轻度重度异常（2）压疮长期 卧床者皮 肤问题。皮肤健 康、完整， 无红肿热痛 及渗出。皮肤表现为 可疑的深部组织 损伤或I期。皮肤表现为II期或m期O皮肤表现 为w期或不明 确分期。正常轻度异 常中度异常重 度异常（3）截瘫脊髓 受损的情 况。正常感 觉和运动功 能正常。肌 力表现为V 级。损伤平面以 下存在运动功能 和部分肌力。肌 力表现为H级。损伤平面 以下存在感觉 功能但无运动 功能。肌力表 现为I级或m 级。损伤平面 以下深浅感觉 、肌肉功能完 全消失。肌力 表现为0级或I 级。正常轻度异 常中度异
12、常重 度异常（4）认知障碍神经系统退行性疾病。无记忆 障碍、失语 、失用、失 认等症状。轻度认知障 碍。中度认知 障碍。重度认知 障碍。正常轻度异 常中度异常重 度异常（5）重性精神病大脑 机能活动O正常（ 认知、情感 、行为和意 志正常）。异常（以办理重性精神病门诊特定项目为准）。正常异常一、上述（2）项的评判标准如下：可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！I期在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。表明处于
