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1、 医疗保险中的道德风险探讨综述摘要：伴随医疗保险的各种改革的进程，医疗保险中的道德风险问题日益突出，其对医疗服务的希求、供应、利用和监督带来的不同程度的影响。国内外的专家和学者对其进行了大量的探讨和探讨。本文对其主要内容（主要涉及产生和表现形式）和规避两方面探讨的有关观点和结论做了概述关键词：道德风险医疗保险规避一、产生背景及现状道德风险，一般指一种无形的人为损害或危急。它也可表述为从事经济活动的人，为最大限度的增进自身效用而做出不利于他人的行动。医疗保险中的道德风险是指，由于医疗服务市场的信息不对称和医疗保险系统中医、保、患三方的博弈关系，在医疗保险额度领域中存在的一种非理性医疗服务供应和消
2、费行为。人均生活水平的提高,人们健康意识的提高，疾病谱和死因谱的变更及医疗科技进步等因素都导致了医疗费用的快速上涨。然而,医疗费用迅猛增长最重要的缘由是由于现有医疗保险体制所存在的种种缺陷而造成的道德风险问题,患者和医方都为了自身经济利益最大化过度供应医疗服务,最终导致医疗资源的极大奢侈和医疗费用的攀升。在我国，社会医疗保险中的道德风险问题表现得尤为突出，医生和患者为了私人利益的最大化而过度供应或过度索取医疗服务，从而造成医疗卫生资源运用的低效率和医疗费用的不合理增长。从1995年到2001年，我国城镇居民人均医疗费平均每年增长2087，农村居民人均医疗费平均年增长1467，均高于同期860的
3、GDP年增长率。2这样一个比例，即使对发达国家而言也是难以承受的。这种趋势若得不到有效的限制，国家财政将会难以为继。我国于1998年起先建立城镇职工基本医疗保险制度，但运行若干年后发觉各地统筹帐户超支现象严峻，成为基本医疗保险制度的一大隐患。医疗保险市场明显的信息不对称现象导致医疗服务中存在的道德风险问题，使医疗费用呈不断增长趋势，已经成为制约我国医疗卫生保险事业发展的一大瓶颈，因而对我国医疗保险中的道德风险及其限制进行探讨是一项特别紧迫的课题。二、道德风险内容探讨2.1国外探讨对医疗保险市场信息不对称的探讨 wk_ad_begin(pid : 21);wk_ad_after(21, func
4、tion()$(.ad-hidden).hide();, function()$(.ad-hidden).show();); 最早提出道德风险定义的是经济学家Arow，他在1963发表了不确定性和医疗保健的福利经济学，其认为道德风险是“保单背离了它本身的激励方向，从而变更了保险公司所依靠的保险事故发生概率”。在道德一词的运用上，他指出道德风险问题事实上与道德风险无关，可以用正统的经济学工具来分析说明。他认为假如医疗费用全部或部分的由健康保险担当，被保险人倾向于比自付医疗费用时更多的消费医疗服务。医疗保健市场不适用于相关标准假定，它具有很多不确定性，患者极度缺乏治疗效果的概率和效率的信息。对医疗
5、保健服务的消费缺乏何时需求和需求多少等相关信息，较弱的信息可获性导致了较弱的推断力，由此产生一系列的不确定性。消费者要想了解这些信息就只有向医生询问，而医生恰恰是出售这种商品的人：消费者即使获得了一些信息，也不肯定能够做出完全正确的理解，失误的推断很可能导致错误的选择；而错误的选择成本很高，与其他商品相比，在很多状况下它往往具有不行更改性、不行重复性、甚至不行逆转性等特点。阿罗认为，由于保险的福利问题总是特别严峻的，政府应当在市场失灵出现时干预保险市场。对道德风险福利损失的探讨马丁菲尔斯坦(ManFeldstein)1973年对道德风险的福利损失进行了最早的最有影响力的探讨，他估计了过度保险的
6、成本。由此造成的医疗费用支出的增加包括：已经购买的服务部分因个人自付部分削减而增加的服务量；已经购买的服务部分价格的上升；纯粹因保险覆盖而消费的服务量和价格增加；纯粹因保险覆盖使购买的服务质量提高部分，包括昂贵的、技术密集型服务。任何提高共保率的程序会降低过度保险的成本，但是同时会削减风险共担带来的收益。马丁菲尔斯坦发觉美国的平均共保率为O33，将共保率提高到O50或O67会削减保险购买量，由此削减过度保险，但是增加了消费者担当的风险。变更共保率所获得的福利为：福利净增量=风险共担收益一成本变更量。菲尔斯坦的分析将共保率从O33增加到O67时的净福利增量，他发觉当共保率提高时，成本下降的幅度大
7、大超过收益的变更，在可能性最高的参数假设下，他估计由此将获得的净福利每年约为278亿美元(以1984年物价计算)。对道德风险的模型探讨Stiglitz和Amott合作构造了保险市场纯道德风险标准模型，他们用倒置的因果关系推导出同样的相关性，即获得高保障的被保险人更简单因为疏于防范而使自己置于更大的风险中。AChassagnon和PAChiappori考察了保险市场逆向选择和道德风险并存下的混合标准模型，也得出风险与保障之间的正相关性。对医疗保险需求方道德风险的探讨PaulyMV对医疗保险遭遇个体道德风险的程度进行了分析，认为即使由政府供应医疗保险会降低交易成本，但是同时也会带来其他成本。因此，
8、他认为最优的医疗保健政策应当是建立一种由病人和国家共同付费以及设立保险免赔或保险起付标准的新机制，病人应当依据其可能产生的道德风险程度而担当肯定的费用。这是从需求方限制医疗费用来限制道德风险的思想起源，由此奠定了现代社会医疗保险制度支付原则的理论基础。 对医疗服务供应方道德风险的探讨EvaIlsRG探讨了医疗保险中由于医生与病人之间学问程度的差异即信息不对称而带来的需求偏向，认为医疗保险需求是一种由供应者诱导的需求，并且提出了医生目标收入假说。这一假说表明随着医生人数的增加，医生会提高价格并刺激需求以达到他们的目标收入。因此政府应当制定强有力的干预政策和健全的管理体制来约束医生(供应方)的行为
9、，爱护病人(需求方)的利益。依据目标收入假说预料，医生供应量增加会导致高价格和高需求，这同正统的经济理论正好相反，传统经济理论认为增加供应会降低价格4。2.2国内探讨现状从制度变迁的角度赵曼教授从制度变迁的角度描述了我国社会医疗保险制度的演进及其多元化的约束条件，针对社会医疗保险制度改革试点地区的成败得失及其机制性、体制性冲突，从微观主体的行为分析入手，探讨了医患双方道德风险的特点及其规避措施，提出通过明晰医术价值为核心内容的“医院声誉”和“医生个人声誉这种无形资产的全部权，对现有公立医院进行产权改造，在信息、结构、决策结构与动力结构相一样的微观基础上建立激励约束机制，使医生尤其是名医拥有剩余
10、索取权。从费用限制的角度黎民教授从行为主体和行为路径两个视角分析了道德风险与医疗费用不合理增长的关系。他认为社会医疗保险制度的特别性确定了道德风险具有巨大的活动空间，道德风险的肆虐又干脆导致了医疗费用的不合理增长甚至失控；而防范道德风险、限制医疗费用，则须要从宏观和微观两个层面构建相应的制度约束。从博弈论的角度毛瑛运用博弈论方法，对社会医疗保险制度中医疗机构、参保人、医疗保险机构之间存在的道德风险博弈条件、博弈过程进行了分析，提出从破坏博弈条件、干扰破坏博弈过程两个角度防范医疗保险道德风险，详细包括加强道德体系建设、减弱医疗机构侵害医保的利益驱动、加强医疗保险信息化建设、降低博弈发生概率、建立
11、监督机制等方面。从经济学分析的角度王锦锦、李珍教授认为道德风险源于人的机会主义倾向，在社会医疗保险领域积弊己久，主要表现为需求方的过度消费和供应方的诱导需求，只有针对医、患、保三方进行制度创新才能对其进行有效消解。胡苏云分析了事后道德风险的特征，道德风险与医疗服务利用和医疗保险的价格关系，提出了道德风险福利损失这一概念，认为克服道德风险的方法包括付费制度的设计等。史文璧，黄丞认为道德风险是医疗保险机构面临的主要风险之一，往往引起医疗费用的不合理增长。道德风险产生的根源是信息不对称，表现形式包括被保险人的过度消费和医疗机构的诱导需求。通过对这两种现象的经济学分析，提出了对道德风险的限制主要实行以
12、医 疗机构为主、被保险人为辅的方法。对信息不对称的探讨郑秉文教授运用经济学不对称理论分析了医疗保险市场的运行状况，认为社会医疗保险虽然在肯定程度上克服了逆向选择，但却由于第三方支付等缘由无法克服道德风险，进而分析了公共、私人以及二者混合等医疗保险供应的效率并进行了比较。张维迎教授完整的论证了解决信息不对称问题的各种模型，如托付一代理模型、代理人市场一声誉模型、信号传递模型、信息甄别模型等，为国内专家和学者探讨信息不对称问题供应了充分的数理基础。邓大松教授运用博弈论分析了医患双方的不完全信息模型，提出实行行政管制和政府安排等措施理清医疗保险中的医患关系，将医疗市场发展引上良性轨道；对于住院费用的
13、限制实行双渠道限制法，激励医院开展内涵创收，制约不合理检查和不合理用药的外延创收。王新辉从四方面分析了医生道德风险的缘由:医生和病人之间信息不对称、疾病治疗的不确定因素、我国目前以药养医的医疗服务价格补偿机制、按服务项目付费的医疗保险费用支付方式;姜新旺等13提出各国社会医疗保险中医方道德风险产生的根本性缘由是第三方制度,而我国社会医疗保险中医方道德风险产生的详细缘由有信息不对称、治疗不确定性等。三、道德风险规避的探讨赵曼在界定各参加方权利关系的基础上,指出通过引入激励与约束机制,从医疗保险领域制度创新的角度,提出了约束医疗保险费用的路径选择。1史文壁等对医疗机构诱导需求的现象进行经济学分析后
14、,提出针对医疗机构,主要是建立医疗服务信息系统、采纳预付制偿付方式、在医疗机构间引入竞争、以及深化医药卫生体制改革等限制方法。9郭有德认为,由于在医疗保险市场中存在着明显的信息不对称性,医生在疾病诊断与治疗方面具有权威性,所以应充分发挥医生及医疗机构的主动性是限制医疗费用和道德风险的有效机制。10林俊荣系统分析了基本医疗保险中利益主体的道德风险,提出了引进信用分值制度,规范定点医院行为、建立个人信用帐户对医生进行约束、制定详细的病种书目及一系列的参考系数以供监督等针对医疗供方的限制方法。11王锦锦等提出针对医方道德风险的约束机制,如转换经营机制、改进支付方式等,同时,我国社会医疗保险机构还应进
15、行制度创新,如人力资源优化、引进退出机制等。7黎民等分析了社会医疗保险、道德风险与医疗费用不合理增长三者之间的关系,认为社会医疗保险制度的特别性确定了道德风险具有巨大的活动空间,道德风险的肆虐又接导致了医疗费用的不合理增长,甚至失控,而防范道德风险、限制医疗费用,则须要从宏观和微观两个层面构建相应的制度约束机制。12 四、总结本篇文章通过对相关文献的查阅，从医疗保险道德风险的内容（主要涉及产生缘由和表现形式方面）和其规避进行了综合阐述。各位专家和学者从各方面对道德风险的探讨，找出了限制道德风险的各种措施和策略。但随着科技发展，人类学问的进步，医药卫生事业的不断发展，促成医疗保险中的道德风险的因素随之增多，其本身表现形式也会呈更多形式发展，故现有的探讨是远远不够的，其须要我们不断探究医疗保险道德风险的限制政策，以更好的、刚好的、有效率的规避医疗保险中的道德风险。参考文献1赵曼社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避J财贸经济，2003，22维克多：R福克斯著罗汉焦艳朱雪琴译谁将生存?健康、经济学和社会选择M上海：上海人民出版社
