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1、铜陵市立医院临床路径和单病种登记本科室：负责人：年度：医务处记录要求临床路径是一组医护人员共同针对某一病种的治疗和护理所制定的一个最适当的照护计划，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按此模式来接受治疗护理，是一个既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又可达到预期治疗效果的诊疗标准化模式。检查、单病种的质量控制最终目的和意义是通过对单病种从诊断、治疗、治疗效果以及成本费用实行较全面的监控，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目的。1. 临床路径管理工作制度科室临床路径管理小组名单临床路径管理小组职责科室开展临床路径的病种临床路径和单病种
2、相关指标临床路径变异原因单病种质量控制指标科室临床路径年度工作计划临床路径工作月度工作总结、分析、整改临床路径管理工作制度一、成立铜陵市立医院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室试点工作实施小组具体实施，院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任人。二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、药剂、医院感染管理部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护
3、理、药剂、医技等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实,采取措施，持续改进。五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其
4、详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况
5、应有记录并定期分析总结。十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息。十一、临床路径管理病人出院时应填写满意度调查表。十二、奖罚（一）对临床路径开展比较好的科室进行奖励：实施并完成临床路径管理的每份病例给予50元的奖励。（二）在我院开展临床路径管理工作临床专业科室必须参照卫生部发布的222个病种中选择病种实施临床路径，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；临床
6、路径的实施情况同时与科主任的考核、风险金管理、医师个人质控挂钩。科室临床路径管理小组名单姓名职称职务组长副组长临床路径管理员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员临床路径管理小组职责对临床路径的开发、实施进行技术指导；制定临床路径的评价指标和评价程序；对临床路径的实施效果进行评价和分析；根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施科室开展临床路径的病种序号开展临床路径或单病种名称临床路径或单病种制定时间临床路径开始实施时间010203040506070809101112131415161718科主任签字：一、临床路径和单病种相关指标:入组率入院完成率变异率平均住院日诊疗效果并发症与合并
7、症30日内再住院率30日内再手术率、临床路径变异原因:A.病人/家属因素A1病情变化（含并发症）A2入院即合并有其它疾病A3要求其它治疗（或会诊）A4无法配合医护指导A5其它B.医生/护士因素B1医嘱延迟B2执行医嘱延迟B3会诊延迟B4主治医师决定手术耗材B5主治医师决定药物B6其它C.系统因素C1设备故障C2排定之检查（验）延迟C3检查（验）报告延迟C4手术室排刀问题C5没有合适病床供转出使用C6部门休假致延迟C7其它D.出院计划因素D1病人/家属要求拒绝出院安排D2家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4其它三、单病种质量控制指标急性心肌梗死（ICD-10121.0-12
8、1.3,121.4,121.9）（一）至V达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1 、到院30分钟内实施溶栓治疗；2 、到院90分钟内实施PCI治疗；3 、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）或血管紧张素U受体阻滞剂（ARB、他汀类药物，有明确适应症，无禁忌症。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI/ARB他汀类药物，有明确适应症
9、，无禁忌症。（七）血脂评价与管理（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用。心力衰竭（ICD-10I50）（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应症，无禁忌症者）。（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB（四）到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBB受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应症，无禁忌症。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBB受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应症，
10、无禁忌症。（八）非药物治疗临床应用符合适应症。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。肺炎（ICD-10J13-J15，J18）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1 、住院24小时以内，采集血、痰培养；2 、在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。（四）抗菌药物时机。1 、入院8小时内接受抗菌药物治疗；2 、入院4小时内接受抗菌药物治疗；3 、入院6小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1、重症患者起始抗菌药物选择；2、非重症患者起始抗菌药物选择；3 、目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗72小时后无效者，重复病
11、原学检查。（七）抗菌药物疗程（平均天数）。（八）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。脑梗死（一）接诊流程。1、按照脑卒中接诊流程；2、神经功能缺损评估；3、完成头颅CT/MR、血常规、急诊生化、凝血功能、心电图等检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或尿激酶应用的评估。1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；应用静脉t-PA或尿激酶治疗。（三）入院48小时内抗血小板治疗。（四）评价血脂水平。五）评价吞咽困难六）住院1周内接受血管功能评价。七）预防深静脉血栓。八）康复评价与实施九）为患者提供戒烟咨询与卒中的健康教育。十）出院时使用
12、阿司匹林或氯吡格雷。十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗十二）患者住院天数与住院费用。髋膝关节置换术（ICD9-CM-381.51-2-52,81.54）（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）单侧手术输血量小于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口I/甲愈合。（十）住院21天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）手术适应症与急症手术指征。三）使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。四）预防性抗菌药物选择与应用时机。五）术后活动性出血或血肿再手术。六）手术后并发症治疗。七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。（八）切口I/甲愈合。九）住院21天内出院。十）患者住院天数与住院费用。科室临床路径年度工作计划科主任签字年月科室开展临床路径总结、分析（变异的原因参考临床路径变异原因）、存在问题及改进措施（附图表说明）科主任签字
