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危险化学品经营许可证申请表申请企业： 经办人：填表日期：企业名称：统一社会信用代码：注册地址：联系电话：传真：邮编：企业类型：非法人类别：特别类型：经济性质：主管单位：登记机关：主要负责人：身份证号码：分管负责人：身份证号码：职工人数：技术管理人数：安全管理人数：注册资本：固定资产：上年销售额：经营场所：地址：产权：储存设施：地址：建筑结构：储存能力：产权：主要管理制度名称:通讯地址:主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品申请经营方式经营单位法人或负责人签字：年 月日经营单位盖章：年 月日安全评价机构名称：安全评价机构资质证书编号：安全评价机构负责人：安全评价机构电话：
