医院感染管理制度及流程

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1、医院感染管理制度及流程隔离人第一早医院感染预防与控制工作流程、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程临床科室及检验科 发现医院感染病例3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 短时间发现3例以上同种同源感染病例对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率, 若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般发病 水平，则证实有流行或暴发-”一、院感办核实流行 或暴发、院感办前瞻性监测时发 现监测发生以下情形12 小时逐级上报：（1） 5例以上疑似医院感染暴发（2） 3-例以上医院感染暴 发-对感染病人、接触者、 可疑传染源、环境、 物品、医护人员及陪 护人员进行病原学检 查对病例的科室分布

2、、人群分 布和时间进行描述。分析流 行或暴发的原因，推测可能 的传染源、感染途对感染病人周围人群进行详细的浒 病学调查报告院感办|报告分管院长和3有关上级卫生行政部门径或感染因素，结合实验 室检查结果和采取控制措 施的效果综合作岀判断分析调査资料查找引起感染的因素制定控制措施发生以下情形时应当按照国 家突发公共卫生时间相关信息 报告管理工作规范（试行） 的要求，在2小时内逐级报告:（3）10例以上的医院感染 暴发（4）发生特殊病原体或新发 病原体的医院感染（5）可能造成重大公共影响 或严重后果的医院感染写岀调查报告，总结经验，制定防范措施、医院医疗废弃物处置流程治疗至、注射至、手术至、检验科、

3、临床检查等J*兴 立亡 _ FT贝贝曰兴1手术室、产房、母婴同室、门诊各科室损伤性废物感染性废物产生废物的各科室负责分类、 包装病理性废物药物性废物化学性废物1、医用针头、 缝合针2、各类医用1、被病人血液、 体液、排泄物污染 的物品；1、废弃的人 体组织、器官；1、废弃的细胞 毒性药物和遗 传毒性药物；锐器，如刀 片、手术锯等-3、载玻片、玻璃试管等利器盒2、医疗机构手指 的隔离传染病病 人或疑似传染病病人产生的生活 垃圾；3、使用后的一次 性医疗器具、血 袋、废弃钢板；4、病原体的培养 基、标本和菌种、 毒种保存 汽灭菌）等黄色包装袋（隔离的传染病双层）2、病理切片 后废弃的人 体组织，病

4、理2、废弃的疫苗、 血液制品等； 3、废弃1、医学影像室、实验室实验废弃的化学试剂；2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等消的一般蜡块等性药品黄色包装袋毒剂；3、废弃的汞血 压计、温度1、大批量需与药剂科、设备科联系,或汇报领导后由专人处理2、 少量可随感染性废物处理丨每日由后勤（保洁人员）按指定路线负责收集与运送医院医疗废弃管暂存点（保洁安排专人负责）安庆市发投环保科技有限公医疗废物处置中心统一处理转运集中处置（保存转运三联单）病人入院前瞻性监测目标性监测床位医生填写院感染调查表医院感染监控率每日在HIS网上监控病例、专职人员定期巡视各病区针对高危人群、高发 感染部位及其危险因 素，开展目标性监测发现

5、医院感染病例，填写医院感染病例登记表三、医院感染病例监测流程医院感染管理专职人员124小时内报医院感染管理办公室，疑似爆发时立即上报病例出院审排除医院感染病例确认医院感染病科室记录于医院感染扌例监测登记本4每季度在医院感染通讯资料汇总汇总、分析、持续质量改进、 yj 1/ |、持续质量改进四、环境卫牛学、消毒灭菌效果监测流院感办每月抽查重点科室乙普诵病区1=1/nJ丄图疑似暴发时监测各科室每月自测不合格具体见表医院各类空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、灭菌物品菌落总数卫生标准及监测频次 1分析原因 再次监测合格监控护士在环境卫生学冷毒灭菌效果监测登记本资料汇总、记录、加强整改科室在*

6、医院感:染管;理监控小组工作手册中汇总、分析、持续质量改进结果上报医院感染管理办公室医院感染办每月进行汇总、分析在医院感染管理通讯上反馈全院，持续质量改进感工勤人员培训刁6 学时/年fXI新上岗或从事从事i院感W 5年12 5彳全员性医院 感染相关知 识培训上4参加省医院感 染管理质量控 制中心组织的点进行分层培训定期与不定三级网络人针对人同人群的专业特员每年专 项2次期检查考核总结评估培训效果，制订下一轮培训计划参加省级以上院感相关知识的培训或学术交流会2 1次/年六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程被针E锐器刺伤时皮肤或粘膜接触jt人的血液、体液时皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗

7、粘膜1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血后用75%乙醇或者2、用肥皂和流动水清洗伤0.5碘伏消毒，包扎向科室负责人及感染管理科报告并填写职业暴露登记表核实病人带病情况，暴露者必要时检杳相应的抗原及抗体fAn-HIV、HBV Marlj Anti-HCV、 TP 丄丄病人HIV （病人Anti-HCV（ +）+）AntiHIV可先服 用双汰暴露后个月、三个月、.八个月、年定期医务人员HbsAg(+)或Anti-HBs( +)不需 要注 射疫 苗或HBIG病人HBV医务人员 HbsAgAntiHBsMark阳性医务人HbsAg医务人员HbsAg兀成疫接1受疫苗注射苗注射未产生未产生24小

8、时24小时24小时内注射内注射内注射HBIG 并HBIG，并HBIG 并一周后补剂 继续完成(继 追Anti-HBs(-)正Anti-HBs已肝能（-）未注 射疫苗HBV疫苗注射暴露后六个月、一年，追踪AntiHCV（ +）Anti-HCV暴露后三 个月、六 个月、九 外月、一年定期追 踪肝功、AntHCV动期）病人TP（+） （活医务人员预 防注射 长效青 霉素*暴露后三个月追踪TP如发现阳性及时治疗第二章 医院感染管理各项制度一、* 医院感染管理委员会工作制度1、根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法 律、法规、行业规范及技术规范、标准等要求，及时制订或修改本院医院 感染

9、预防和控制的相关规章制度和执行措施。2、负责制订医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，定时对 计划的实施情况进行检查和效果评价，并持续改进。3、在医院发生医院感染爆发或流行事件、出现不明原因的传染性疾 病、特殊病原体感染等事件时，及时开会进行原因分析，做出决策处理方 法。4、对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因 素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。5、根据医院感染管理和卫生学要求，参与医院的建筑设计、重点科室改建、扩建的设计与上报省质量控制中心审核。6、定期检查与考核感染办工作开展情况，并提出指导意见。7、根据本省、本院病原体分布特点和耐药现状，配合药事管理委员

10、会，提出本院合理使用抗菌药物的指导意见。8、定期和必要时召开委员会会议，研究解决医院感染管理方面的问 题或事件。9、对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实行采购前的核证。10、处理医院感染管理的其他事宜。二、* 医院感染控制管理总制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染委员会、医院感染管理办 公室、科室医院感染管理小组） ，认真贯彻执行中华人民拭和国传染病 防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则 、医院感染管理办 法、医疗机构消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制订 与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院根据有关规定，制订医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离

11、及医疗废弃物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的 重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、产房、母婴同室、微生 物室、化验室、供应室等重点管理部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门参与抗菌药物合理使用的督导，对临床科室抗 菌药物使用率、菌检率、清洁切口抗菌药物使用情况等进行统计。6、应当按照医疗废弃物管理条例、医疗机构医疗废物管理办法 、 医疗废物的分类的规定对医疗废弃物进行管理，并有医疗废弃物的流 失、泄露、扩散、和意外事故的应急预案和执行措施。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。8、医院应对医院感染爆发和突发事件的发生有应急预案，能有效控 制事件的发展。10、医院应对医院感染控制持续改进。三、* 医院感染办工作制度1、在分管院长及医院感染委员会的领导下，开展医院感染管理工作。2、负责拟定医院感染管理工作规划及年、月工作计划，提交感染委员会审定后，组织实施。负责拟定全院